NAMA MAHASISWA : JESSICA CALISTA

NIM : 217222007
MATA KULIAH : TPA IV (Magister Kenotariatan)
DOSEN : LIZA PRIHANDINI, S.H.,M.Kn.

PERNYATAAN AHLI WARIS

Nomor : 08.-

-Pada hari ini, Sabtu, Tanggal 11-11-2023 (sebelas November --

dua ribu dua puluh tiga), pukul 14.00 (empat belas) Waktu ----

Indonesia Barat (W.I.B).--------------------------------------

-Menghadap kepada saya, MAXI, Sarjana Hukum, Notaris Pengganti

di Kota Administrasi Jakarta Pusat, berdasarkan Surat Majelis-

Pengawas Daerah Notaris tertanggal 01-07- 2023 (satu Juli dua-

ribu dua puluh tiga) nomor 18/KET.CUTI-MPD/2023 Sebagai ------

Pengganti dari LALA, Sarjana Hukum, dengan dihadiri ----------

saksi-saksi yang saya, Notaris Pengganti, kenal yang nama-----

namanya akan disebut pada bagian akhir akta ini: -------------

I. Nyonya Janda BAUDY, lahir di Jakarta pada tanggal 12-09-

1950 (dua belas September seribu Sembilan ratus lima ---

puluh), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,-------

bertempat tinggal di Kota Tangerang, Perumahan Vienna --

Residence Blok—V Nomor 11D, Rukun Tetangga 003, Rukun --

Warga 011 ,Kelurahan Jati Mulia, Kecamatan Gading ------

Serpong, Provinsi Banten, Pemegang Kartu Tanda Penduduk

dengan Nomor Induk Kependudukan 3171055209760009, yang -

 berlaku seumur hidup; ----------------------------------

-untuk sementara berada di Jakarta; --------------------

II. Nyonya FLORA, lahir di Jakarta pada tanggal 11-09-1990

sebelas September seribu Sembilan ratus sembilan puluh),

Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat -----

tinggal di Kota Tangerang, Perumahan Mawar Residence ---

Blok ACE Nomor 9, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga ------

011 ,Kelurahan Jati Mulia, Kecamatan Gading Serpong,----

Provinsi Banten, Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan --

Nomor Induk Kependudukan 3171055209760010, yang berlaku

seumur hidup; ------------------------------------------

-untuk sementara berada di Jakarta; --------------------

III. Nyonya Janda INDAH, lahir di Jakarta pada tanggal 10-

11-1990 sepuluh November seribu Sembilan ratus sembilan

puluh), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, -----

bertempat tinggal di Kota Tangerang, Perumahan Gading --

Residence Blok K Nomor 10, Rukun Tetangga 003, Rukun ---

Warga 011 ,Kelurahan Jati Mulia, Kecamatan Gading ------

Serpong, Provinsi Banten, Pemegang Kartu Tanda Penduduk

dengan Nomor Induk Kependudukan 3171055209760011, yang

berlaku seumur hidup; ----------------------------------

-untuk sementara berada di Jakarta; --------------------

IV. Nyona Janda GINA, lahir di Jakarta pada tanggal 10-08-

1991 sepuluh Agustus seribu Sembilan ratus sembilan ----

puluh satu), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, --

bertempat tinggal di Jakarta, Perumahan Casa Grande ----

 Residence Tower Mirage, Rukun Tetangga 003, Rukun ------

Warga 011 ,Kelurahan Menteng Dalam, Kecamatan Tebet ---,

Jakarta Selatan, Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan –

Nomor Induk Kependudukan 3171055209760089, yang berlaku

seumur hidup; ------------------------------------------

-menurut keterangannya bertindak selaku wali ibu dari --

orang tua yang hidup terlama atas anak yang masih ------

dibawah umur dengan demikian bertindak selaku wali dari-

dan oleh karena itu untuk dan atas nama HAFIFAH, lahir -

di Jakarta, pada tanggal 07-03-2009 (tujuh Maret dua ---

ribu Sembilan), bertempat tinggal bersama dengan Ibunya-

tersebut; ----------------------------------------------

V. Nyona LAURA, lahir di Jakarta pada tanggal 10-08-1991 --

sepuluh Agustus seribu Sembilan ratus sembilan puluh ---

satu), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, --------

bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Puri Kembangan Blok

C , Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 011 ,Kelurahan -----

Cengkareng, Kecamatan Mogot, Jakarta Barat, Pemegang ---

Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan ---

3171055209760003, yang berlaku seumur hidup; -----------

-menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam ---

jabatannya selaku Balai Harta Peninggalan untuk sebagai

wali pengawas terhadap anak yang masih dibawah umur. ---

VI. Tuan CHARLES, lahir di Jakarta pada tanggal 05-06-1971

lima Juni seribu Sembilan ratus tujuh puluh satu), -----

Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat -----

tinggal di Kota Tangerang, Perumahan Mawar Residence ---

Blok ACE Nomor 9, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga ------

011 ,Kelurahan Jati Mulia, Kecamatan Gading Serpong,----

Provinsi Banten, Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan --

Nomor Induk Kependudukan 317105520972344, yang berlaku

seumur hidup; ------------------------------------------

-untuk sementara berada di Jakarta; --------------------

- Para Penghadap dikenal oleh saya, Notaris Pengganti

berdasarkan bukti identitas yang diperlihatkan kepada

saya, Notaris Pengganti. -------------------------------

- Para Penghadap menerangkan bahwa untuk mendapatkan

Surat Keterangan Hak Waris dari Almarhum Tuan PETER,

dengan ini menyatakan sebagai berikut : ----------------

- Bahwa Almarhum Tuan PETER semasa hidupnya bekerja ----

sebagai Dokter dan telah meninggal dunia di Kota -------

Tangerang, pada tanggal 05-08-2022 (lima Agustus dua ---

ribu dua puluh dua), berdasarkan Kutipan Akta Kematian -

tertanggal 10-08-2022 (sepuluh Agustus dua ribu dua ----

puluh dua), nomor 4040-KM20202331-0040, yang dikeluarkan

oleh Pejabat Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil di ---

Kota Tangerang : ---------------------------------------

Selanjutnya disebut “Pewaris”. ------------------------

-Bahwa semasa hidupnya, Pewaris telah melakukan --------

perkawinan yang sah untuk pertama kalinya dengan -------

Almarhum Nyonya A di Jakarta pada tanggal 05-03-1970 ---

(lima Maret seribu Sembilan ratus tujuh puluh), demikian

berdasarkan Akta Perkawinan di Jakarta Selatan ---------

tertanggal 10-03-1970 ( sepuluh Maret seribu Sembilan --

ratus tujuh puluh), Nomor AK.500.001970, yang petikan

resminya bermaterai cukup telah dikeluarkan oleh Kantor

Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Jakarta ---

Selatan ; ----------------------------------------------

-Bahwa semasa hidup, Pewaris dan Almarhum Nyonya A tidak

pernah mengadakan perjanjian kawin sehingga antara -----

mereka terjadi percampuran harta.-----------------------

-Bahwa berakhirnya pernikahan ini dikarenakan ----------

meninggalnya Nyonya A di Jakarta pada tanggal 05-05-1973

(lima Mei seribu Sembilan ratus tujuh puluh tiga),------

berdasarkan Kutipan Akta Kematian tertanggal 10-05-1973

(sepuluh Mei seribu Sembilan ratus tujuh puluh tiga),---

nomor 1212-KM20202331-0073, yang dikeluarkan oleh ------

Pejabat Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil di Jakarta.

-Bahwa Harta Campur Pewaris dan Almarhum Nyonya A telah

selesai dibagi. ----------------------------------------

-Bahwa dari Perkawinan tersebut telah dilahirkan 2 (dua)

anak laki-laki yang sah, yaitu : -----------------------

1. Tuan CHARLES, lahir di Jakarta pada tanggal 05-06-

1971 lima Juni seribu Sembilan ratus tujuh puluh

satu), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,

bertempat tinggal di Kota Tangerang, Perumahan

Mawar Residence Blok ACE Nomor 9, Rukun Tetangga

003, Rukun Warga 011 ,Kelurahan Jati Mulia,

 Kecamatan Gading Serpong, Provinsi Banten, Pemegang

Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk

Kependudukan 317105520972344, yang berlaku seumur

hidup; --------------------------------------------

-Bahwa Tuan CHARLES telah melakukan Perkawinan yang

sah untuk pertama dan terakhir kalinya dengan

Nyonya FLORA, pada tangal 05-03-2003 (lima Maret

dua ribu tiga), demikian berdasarkan Akta

Perkawinan di Jakarta Selatan tertanggal 08-03-2003

(delapan Maret dua ribu tiga), Nomor AK.100.002003,

yang petikan resminya bermaterai cukup telah

dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Kota Jakarta Barat dan dari

Perkawinan ini tidak dilahirkan seorang anakpun. --

2. Almarhum Tuan DANIEL, lahir di Jakarta pada tanggal

04-05-1972 (empat Mei seribu Sembilan ratus tujuh

puluh dua), Warga Negara Indonesia, Karyawan

Swasta, bertempat tinggal di Jakarta, Perumahan

Casa Grande Residence Tower Mirage, Rukun Tetangga

003, Rukun Warga 011 ,Kelurahan Menteng Dalam,

Kecamatan Tebet, Jakarta Selatan, Pemegang Kartu

Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan

317105520976001, yang berlaku seumur hidup; -------

-Bahwa pada tanggal 04-08-2021 (empat Agustus dua

ribu dua puluh satu) telah meninggalnya Tuan

Daniel, berdasarkan Kutipan Akta Kematian

tertanggal 10-08-2021 (sepuluh Agustus dua ribu dua

puluh satu), nomor 0202-KM20202331-2021, yang

dikeluarkan oleh Pejabat Dinas Kependudukan dan

Catatan Sipil di Jakarta.--------------------------

-Bahwa semasa hidupnya Almarhum Tuan DANIEL telah

melakukan Perkawinan yang sah untuk pertama dan

terakhir kalinya dengan Nyonya GINA, pada tanggal

07-03-2004 (tujuh Maret dua ribu empat), demikian

berdasarkan Akta Perkawinan di Jakarta Timur

tertanggal 08-03-2004 (delapan Maret dua ribu

empat), Nomor AK.150.002004, yang petikan resminya

bermaterai cukup telah dikeluarkan oleh Kantor

Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota

Jakarta Timur dan dari Perkawinan ini telah

dilahirkan seorang Anak Perempuan Bernama HAFIFAH,

lahir di Jakarta, pada tanggal 07-03-2009 (tujuh

Maret dua ribu Sembilan) berdasarkan Kutipan Akta

Kelahiran, yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas

Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Jakarta

Selatan tertanggal 10-03-2009 (sepuluh Maret dua

ribu Sembilan) Nomor: 07/AK/II/2009; --------------

-Bahwa semasa hidupnya, Pewaris telah melakukan

perkawinan yang sah untuk kedua kalinya dan

terakhir kalinya dengan Nyonya Janda BAUDY di

Jakarta pada tanggal 10-06-1978 (lima sepuluh Juni

seribu Sembilan ratus tujuh puluh delapan),

 demikian berdasarkan Akta Perkawinan di Jakarta

Selatan tertanggal 12-06-1978 (dua belas Juni

seribu Sembilan ratus tujuh puluh delapan), Nomor

AK.300.001978, yang petikan resminya bermaterai

cukup telah dikeluarkan oleh Kantor Dinas ---------

Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Jakarta ----

Selatan ; -----------------------------------------

-Bahwa semasa hidup, Pewaris dan Nyonya Janda BAUDY

tidak pernah mengadakan perjanjian kawin sehingga antara

mereka terjadi percampuran harta.-----------------------

-Bahwa Harta Campur Pewaris dan Nyonya Janda BAUDY telah

selesai dibagi. ----------------------------------------

-Bahwa dari Perkawinan tersebut telah dilahirkan seorang

anak laki-laki yang sah, yaitu : -----------------------

1. Almarhum Tuan EVAN, lahir di Jakarta pada tanggal 04-

04-1979 (empat April seribu Sembilan ratus tujuh puluh

sembilan), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, ----

bertempat tinggal di Kota Tangerang, Perumahan Gading --

Residence Blok K Nomor 10, Rukun Tetangga 003, Rukun ---

Warga 011 ,Kelurahan Jati Mulia, Kecamatan Gading ------

Serpong, Provinsi Banten, Pemegang Kartu Tanda Penduduk

dengan Nomor Induk Kependudukan 3171055209760009, yang

berlaku seumur hidup; ----------------------------------

Bahwa pada tanggal 04-08-2021 (empat Agustus dua ribu

dua puluh satu) telah meninggalnya Tuan EVAN,-----------

berdasarkan Kutipan Akta Kematian tertanggal 10-08-2021

(sepuluh Agustus dua ribu dua puluh satu), nomor 0102-

KM20202331-2021, yang dikeluarkan oleh Pejabat Dinas

Kependudukan dan Catatan Sipil di Jakarta.--------------

-Bahwa semasa hidupnya Almarhum Tuan EVAN telah -------

melakukan Perkawinan yang sah untuk pertama dan terakhir

kalinya dengan Nyonya INDAH, pada tangal 05-08-2003

(lima Agustus dua ribu tiga), demikian berdasarkan Akta

Perkawinan di Jakarta Barat tertanggal 08-08-2003

(delapan Agustus dua ribu tiga), Nomor AK.250.002003,

yang petikan resminya bermaterai cukup telah dikeluarkan

oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota

Jakarta Barat. -----------------------------------------

-Bahwa dari Perkawinan ini tidak dilahirkan seorang

anakpun. -----------------------------------------------

-Para Penghadap menerangkan bahwa Pewaris tidak mempuyai

anak lain, baik anak adopsi, maupun anak luar kawin yang

diakui selain dari anak yang disebutkan diatas. --------

-Bahwa menurut Surat Keterangan dari Kementerian Hukum

dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, Direktorat

Jendral Administrasi Hukum Umum, tertanggal 15-09-2022

(lima belas September dua ribu dua puluh dua), nomor :

C2HT.05.02-5577, dimana diterangkan dalam buku register

Seksi Daftar Wasiat Sub Direktorat Harta Peninggalan,

terdaftar akta Wasiat atas nama Pewaris (Tuan PETER)

yang dimuat dalam Akta Wasiat Nomor 01 tanggal 02-01-

2019 (dua Januari dua ribu Sembilan belas), yang dibuat

dihadapat BADUT, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta Pusat

yang isinya berbunyi “ Saya cabut dan nyatakan tidak

berlaku lagi semua akta wasiat dan semua akta-akta yang

mempunyai kekuatan sama dengan wasiat sebelum wasiat

ini, tidak ada yang dikecualikan. saya angkat sebagai

ahli waris saya, menantu saya, Nyonya FLORA dan Nyonya

INDAH masing masing untuk 1/3 bagian dari harta

peninggalan saya”. -------------------------------------

-Bahwa anak Pewaris yang bernama Tuan CHARLES, menolak

harta Peninggalan Pewaris, yang dinyatakan dalam Berita

Acara Penolakan yang dibuat dihadapan Panitera ---------

Pengadilan Negeri Jakarta Pusat Nomor ------------------

02/BA/Leg/2022/PN.JKT.PST tanggal 01-05-2022 (satu Mei

dua ribu dua puluh dua). -------------------------------

-Bahwa menurut hukum yang berhak atas harta peninggalan

Pewaris itu adalah: ------------------------------------

- isterinya, Nyonya Janda BAUDY; -----------------------

- Menantunya yaitu; ------------------------------------

- Nyonya FLORA; ----------------------------------------

- Nyonya INDAH; ----------------------------------------

- Cucu perempuan dari Almarhum Tuan Daniel yaitu ------

` HAFIFAH.---------------------------------------------

-Hadir dihadapan saya Nona JELITA, lahir di Jakarta,

pada tanggal 16 Desember 2001, Warga Negara Indonesia,

bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Kelapa Tiga Nomor

16, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002, Kelurahan

Jagakarsa, Kecamatan Jagakarsa, Jakarta Selatan,

pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor 3173453553310007; --

- menurut keterangann adalah Adik dari Almarhum Tuan

Peter.--------------------------------------------------

- Hadir dihadapan saya Tuan JEPARA, lahir di Jakarta,

pada tanggal 16 Desember 2001, Warga Negara Indonesia,

bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Kelapa Tiga Nomor

16, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002, Kelurahan

Jagakarsa, Kecamatan Jagakarsa, Jakarta Selatan,

pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor 3173453553310007; --

- menurut keterangann adalah Adik Sepupu dari Nyonya

Baudy.--------------------------------------------------

-Bahwa penghadap tersebut diatas menyampaikan, apa yang

disampaikan oleh Para Penghadap adalah benar.-----------

- Maka berhubung dengan segala sesuatu yang telah-------

diuraikan/diterangkan terlebih dahulu tersebut diatas,--

selanjutnya para penghadap tersebut, dengan ini menyatakan:

1. Bahwa tidak ada ahliwaris lainnya, selain daripada

para penghadap tersebut diatas; -------------------

2. Bahwa semua apa yang telah diuraikan/diterangkan---

tersebut adalah benar adanya;----------------------

3. Bahwa para penghadap dengan ini mengajukan

permohonan kepada saya, Notaris, agar segera

dibuatkan Surat Keterangan Hak Waris sehubungan

dengan wafatnya Pewaris tersebut;------------------

4. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata keterangan--

- keterangan tersebut diatas tidak benar dan ada---

pihak/orang lain yang mengaku sebagai ahli waris

dari pewaris tersebut, maka para penghadap tersebut

dengan ini berjanji dan mengikatkan dirinya untuk

bertanggung jawab dan bersedia menanggung resiko

yang timbul karenanya dan dengan ini membebaskan

Notaris dari segala tuntutan dan tanggung jawab

sehubungan dengan dibuatnya Surat Keterangan Hak

Waris dimaksud dalam sub 3 diatas.--------------

-Akhirnya Para penghadap menerangkan bahwa mengenai

pernyataan ini dengan segala akibat hukumnya para

penghadap memilih tempat kediaman hukum yang umum dan

tetap pada Kantor Pengadilan Negeri Jakarta Barat.----

-Para Penghadap menyatakan dengan ini menjamin akan --

Kebenaran segala sesuatu yang telah diuraikan atau

diterangkan terlebih dahulu diatas yang telah identitas

pihak-pihak sesuai tanda pengenal yang disampaikan

kepada saya, Notaris, sehingga apabila dikemudian hari

sejak di tandatangani akta ini timbul sengketa dengan

nama dan dalam bentuk apapun yang disebabkan karena

akta ini maka penghadap yang membuat keterangan dengan

ini berjanji mengikatkan dirinya untuk bertanggungjawab

dan bersedia menanggung resiko yang timbul dan dengan

ini penghadap menyatakan dengan tegas membebaskan saya,

Notaris dan para saksi dari turut bertanggungjawab dan

 memikul baik sebagian maupun seluruhnya akibat hukum

yang timbul karena sengketa tersebut.----------------

-Selanjutnya penghadap juga menyatakan telah mengerti,--

memahami isi akta ini, serta menerima segala akibat ------

hukum apapun yang timbul, baik sekarang maupun------------

dikemudian hari.----------------------------------------

------------------- DEMIKIAN AKTA INI-------------------

-Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Kota

Administrasi Jakarta Selatan pada hari, tanggal dan pukul

sebagaimana tercantum pada kepala akta diatas, dengan

dihadiri oleh :

1. Nona HANNA PARAMITA, lahir di Depok, pada tanggal 30

Januari 2000, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal

di Depok, Jalan Haji Asmawi Gang Sukun, Rukun Tetangga

001, Rukun Warga 015, Kelurahan Mawar, Kecamatan Melati,

Kota Depok, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor

3251371901830001; --------------------------------------

-untuk sementara berada di Jakarta; --------------------

2. Nyonya RITA AMALIA, lahir di Jakarta, pada tanggal 16

Desember 2001, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal

di Jakarta, Jalan Kelapa Tiga Nomor 16, Rukun Tetangga

002, Rukun Warga 002, Kelurahan Jagakarsa, Kecamatan

Jagakarsa, Jakarta Selatan, pemegang Kartu Tanda Penduduk

 Nomor 3173453553310004; -----------------------------

Keduanya karyawan saya, Notaris, sebagai saksi-saksi.---

-Segera setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada---

penghadap dan saksi-saksi, maka seketika akta ini di----

paraf setiap halaman dan ditandatangani akta ini oleh---

penghadap, kemudian penghadap membubuhkan sidik jari jempol

kanan, ibu jari dan jari tengah sebelah kanan pada lembaran-

tersendiri dihadapan saya yang dilekatkan pada minuta akta-

ini.-----------------------------------------------------

-Dilangsungkan tanpa perubahan. ------------------------

- minuta akta ini ditanda-tangani dengan sempurna. ----

PARA PENGHADAP

Ny. BAUDY Ny. FLORA

Ny. INDAH Ny. GINA qq. HAFIFAH

 Nn. LAURA
a. Selaku Pengawas Balai Harta
Peninggalan

Saksi-saksi

Nn. HANNA PARAMITA Ny. RITA AMALIA

Notaris Pengganti
Di Kota Administrasi Jakarta Pusat

MAXI, S.H.