---------------- AKTA KETERANGAN HAK MEWARIS -------------

--------------------------------- Nomor: 02 --------------------------------------

-- Pada hari ini, hari Kamis, tanggal 05 (lima) Oktober 2023 (dua ribu
dua puluh tiga), jam 10.15 (sepuluh lewat lima belas menit) Waktu ----
Indonesia Barat, menghadap kepada saya, INDRI APSARI, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris bertempat kedudukan di Kota
Malang, dengan dihadiri oleh 2 (dua) orang saksi akta yang saya,
Notaris, telah kenal dan akan disebutkan pada bagian akhir akta ini: ---
1. Nyonya NADILA AFZAH, lahir di Sampang pada tanggal 31(tiga
puluh satu) April 1967 (seribu sembilan ratus enam puluh tujuh), ---
Warga Negara Indonesia, pekerjaan Pensiunan, bertempat tinggal di
Jalan Danau Toba 20, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 007, -----
Kelurahan Sawojajar, Kecamatan Kedungkandang, Kota Malang, ---
Provinsi Jawa Timur; pemilik kartu tanda penduduk Republik ------
Indonesia nomor induk kependudukan 3571234005670008 yang ----
berlaku seumur hidup; ------------------------------------------------------
2. Nyonya PUTRI SILUDIA, lahir di Bogor pada 25 (dua puluh lima)
November 1990 (seribu sembilan ratus sembilan puluh), Warga -----
Negara Indonesia, pekerjaan Pegawai Negeri Sipil, bertempat -------
tinggal di Jalan Sopohayo Nomor 10A, Rukun Tetangga 001, Rukun
Warga 001, Kelurahan Losari, Kecamatan Singosari, Kabupaten ----
Malang, Provinsi Jawa Timur; pemilik kartu tanda penduduk --------
Republik Indonesia nomor induk kependudukan 3579876540900002
yang berlaku seumur hidup; ------------------------------------------------
3. Nona ALIANNI, lahir di Bandung pada tanggal 09 (sembilan) Mei -
1995 (seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga Negara ---
Indonesia, pekerjaan belum/tidak bekerja, bertempat tinggal di Jalan
Danau Toba 20, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, ------------
Kelurahan Sawojajar, Kecamatan Kedungkandang, Kota Malang, ---
Provinsi Jawa Timur; pemilik kartu tanda penduduk Republik -------

1
 Indonesia nomor induk kependudukan 3571234908950007 yang ----
berlaku seumur hidup; ------------------------------------------------------
4. Tuan PUTRA ANDRENATA, lahir di Malang pada tanggal 30 (tiga
puluh) April 1999 (seribu sembilan ratus sembilan puluh sembilan),
Warga Negara Indonesia, pekerjaan belum/tidak bekerja, bertempat
tinggal di Jalan Danau Toba 20, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga
001, Kelurahan Sawojajar, Kecamatan Kedungkandang, Kota -------
Malang, Provinsi Jawa Timur; pemilik kartu tanda penduduk --------
Republik Indonesia nomor induk kependudukan 3575552002220004
yang berlaku seumur hidup. -----------------------------------------------
-- Para penghadap saya, Notaris, kenal berdasarkan kartu tanda ---------
penduduk Republik Indonesia yang diperlihatkan kepada saya, Notaris.
-- Para penghadap tersebut menerangkan berkehendak membuat bukti -
sebagai ahli waris dari pewaris almarhum AKBAR SUBIAN dalam ---
suatu akta autentik keterangan ahli waris/hak mewaris yang dibuat di --
hadapan saya, Notaris, dan untuk maksud tersebut para penghadap -----
dengan kesediaan mengangkat sumpah untuk memperkuat segala ------
sesuatu yang diuraikan/diterangkan dan dinyatakan oleh mereka dalam
akta ini, terlebih dahulu menerangkan kepada saya, Notaris: -------------
-- bahwa AKBAR SUBIAN, lahir di Bondowoso pada tanggal 07 ------
(tujuh) Oktober 1960 (seribu sembilan ratus enam puluh), semasa
hidupnya pekerjaan Pensiunan dan bertempat tinggal di Jalan Danau
Toba 20, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kelurahan
Sawojajar, Kecamatan Kedungkandang, Kota Malang, Provinsi Jawa
Timur, nomor induk kependudukan 3573141410600009, telah
meninggal dunia di Surabaya pada tanggal 1 (satu) Januari 2023 (dua
ribu dua puluh tiga), demikian menurut kutipan akta kematian nomor
3573-KM-02112023-0001 yang dikeluarkan di Kota Malang pada
tanggal 06 (enam) Februari 2023 (dua ribu dua puluh tiga) oleh Pejabat

2
Pencatatan Sipil Kota Malang; kutipan akta tersebut telah diperlihatkan
kepada saya, Notaris; -----------------------------------------------------------
selanjutnya akan disebut juga ”Pewaris”; -----------------------------------
-- bahwa pewaris selama hidupnya telah melangsungkan pernikahan ---
untuk pertama dan terakhir kalinya dengan seorang wanita bernama ---
NADILA AFZAH tanpa membuat suatu perjanjian kawin, demikian --
menurut kutipan akta nikah nomor 103/14/III/1990 yang -----------------
dikeluarkan/diberikan pada tanggal 10 (sepuluh) Maret 1990 (seribu ---
sembilan ratus sembilan puluh) oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor --
Urusan Agama Kecamatan Klojen, Kotamadya Malang; kutipan akta --
tersebut telah diperlihatkan kepada saya, Notaris; -------------------------
-- bahwa dari pernikahan pewaris dengan NADILA AFZAH telah ----
dilahirkan 3 (tiga) orang anak, yakni: ----------------------------------------
1. LIMAUSA, lahir di Malang pada 01 (satu) Desember 1990 (seribu -
sembilan ratus sembilan puluh) sebagaimana ternyata dari kutipan --
akta kelahiran nomor 1111/1990 yang dikeluarkan/diberikan pada --
tanggal 29 (dua puluh sembilan) Desember 1990 (seribu sembilan --
ratus sembilan puluh) oleh Kantor Catatan Sipil Kotamadya Daerah
Tingkat II Malang; kutipan akta tersebut telah diperlihatkan kepada
saya, Notaris; -----------------------------------------------------------------
2. PUTRI HERMINA, lahir di Bangkalan pada tanggal 09 (sembilan) -
September 1999 (seribu sembilan ratus sembilan puluh sembilan) ---
sebagaimana ternyata dari kutipan akta kelahiran nomor --------------
2222/TIb/2002 yang dikeluarkan/diberikan pada tanggal 09 ---------
(sembilan) Juni 2002 (dua ribu dua) oleh Kantor Kependudukan ---
dan Catatan Sipil Kota Malang; kutipan akta tersebut telah -----------
diperlihatkan kepada saya, Notaris; ---------------------------------------
3. PUTRA ANDRENATA, lahir di Malang pada tanggal 09 (sembilan)
April 2001 (dua ribu satu) sebagaimana ternyata dari kutipan akta --
kelahiran nomor 3333/TIb/2003 yang dikeluarkan/diberikan pada

3
 tanggal 10 (sepuluh) Juni 2003 (dua ribu tiga) oleh Kantor -----------
Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Malang; kutipan akta --------
tersebut telah diperlihatkan kepada saya, Notaris; ----------------------
-- bahwa menurut keterangan dari 2 (dua) orang saksi, yakni: -----------
1. Tuan DZAKI AYUNG, lahir di Malang pada tanggal 12 (dua belas)
Desember 1980 (seribu sembilan ratus delapan puluh), Warga -------
Negara Indonesia, pekerjaan Wiraswasta, bertempat tinggal di Jalan
Melati Nomor 31, Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 008, ----------
Kelurahan Punten, Kecamatan Bumiaji, Kota Batu, Provinsi Jawa --
Timur; pemilik kartu tanda Republik Indonesia nomor induk ---------
kependudukan 3573012113300001 yang berlaku hingga seumur ----
hidup, --------------------------------------------------------------------------
2. Tuan HASANUDDIN, lahir di Surabaya pada tanggal 25 (dua puluh
lima ) April 1989 (seribu sembilan ratus delapan puluh sembilan), --
Warga Negara Indonesia, pekerjaan Karyawan Swasta, bertempat ---
tinggal di Jalan Joyoboyo Nomor 8C, Rukun Tetangga 001, Rukun -
Warga 001, Kelurahan Sawunggaling, Kecamatan Wonokromo, -----
Kabupaten Malang, Provinsi Jawa Timur; pemilik kartu tanda -------
Republik Indonesia nomor induk kependudukan 3509211009890007
yang berlaku seumur hidup. ------------------------------------------------
sebagaimana tersebut dalam akta kesaksian ahli waris nomor -----------
bertanggal . .
2023 (dua ribu dua puluh tiga) yang minuta aktanya dibuat di hadapan
saya, Notaris, antara lain, diterangkan: --------------------------------------
a. bahwa selain pernikahan dengan NADILA AFZAH tidak ada --------
pernikahan lain yang dilakukan oleh pewaris; ---------------------------
b. bahwa dari pernikahan pewaris dengan NADILA AFZAH tidak
lahir anak lain, baik yang masih hidup maupun yang telah ------------
meninggal dunia lebih dahulu, daripada pewaris; -----------------------
c. bahwa pewaris tidak pernah mengadopsi atau mengangkat anak dan

4
 tidak mempunyai anak luar kawin; ----------------------------------------
-- bahwa menurut surat keterangan sehat dari Rumah Sakit --------------
Tangkubankapal yang ditandatangani oleh dokter yang memeriksa, ----
Dokter RAHMWATI, Spesialis Obstetri dan Ginekologi (Sp.OG.), ----
pada tanggal 13 (tiga belas) September 2023 (dua ribu dua puluh tiga),
surat tersebut, setelah dimeteraikan dengan cukup, dilekatkan pada ----
minuta akta ini, istri/janda pewaris, NADILA AFZAH, dinyatakan ----
sehat dan menopause/tidak hamil; --------------------------------------------
-- bahwa menurut surat dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi -----
Manusia Republik Indonesia nomor AHU.1-AH.01.01-11.011 ----------
bertanggal 20 (dua puluh) Agustus 2023 (dua ribu dua puluh tiga) yang
ditandatangani oleh Direktur Perdata, Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum dan ditujukan kepada saya, Notaris, 1 (satu) lembar ----
dari surat tersebut dilekatkan pada minuta akta ini, dalam database
Seksi Daftar Pusat Wasiat, Subdirektorat Harta Peninggalan dan -------
Kurator Negara, Direktorat Perdata, tidak terdaftar akta wasiat ----------
bernama pewaris, sehingga dengan demikian pewaris tidak --------------
meninggalkan surat wasiat; ----------------------------------------------------
-- bahwa menurut: --------------------------------------------------------------
1. surat pernyataan ahli waris yang dibuat di bawah tangan pada --------
tanggal 20 (dua puluh) Juli 2023 (dua ribu dua puluh tiga), -----------
disaksikan oleh Ketua Rukun Tetangga 01 dan Ketua Rukun Warga
VI, dicatat dalam buku register Kelurahan Sawojajar nomor ----------
311/11/35.73.11.1001.2023 pada tanggal 16 (enam belas) Agustus --
2023 (dua ribu dua puluh tiga), dicatat dalam buku register -----------
Kecamatan Kedungkandang nomor 311/11/35.73.11.1001.2023
pada tanggal 22 (dua puluh dua) Agustus 2023 (dua ribu dua puluh -
tiga); surat tersebut, bermeterai cukup, telah diperlihatkan kepada ---
saya, Notaris; -----------------------------------------------------------------

5
2. surat pernyataan ahli waris yang dibuat di bawah tangan pada --------
tanggal 20 (dua puluh) Juli 2023 (dua ribu dua puluh tiga), -----------
disaksikan oleh Ketua Rukun Tetangga 01 dan Ketua Rukun Warga
VI, dicatat dalam buku register Kelurahan Sawojajar nomor ---------
312/12/35.73.12.1002.2023 pada tanggal 16 (enam belas) Agustus --
2023 (dua ribu dua puluh tiga), dicatat dalam buku register -----------
Kecamatan Kedungkandang nomor 312/12/35.73.12.1002.2023
pada tanggal 22 (dua puluh dua) Agustus 2023 (dua ribu dua puluh -
tiga); surat tersebut, bermeterai cukup, telah diperlihatkan kepada ---
saya, Notaris; -----------------------------------------------------------------
3. surat pernyataan ahli waris yang dibuat di bawah tangan pada --------
tanggal 20 (dua puluh) Juli 2023 (dua ribu dua puluh tiga), -----------
disaksikan oleh Ketua Rukun Tetangga 01 dan Ketua Rukun Warga
VI, dicatat dalam buku register Kelurahan Sawojajar nomor ---------
313/13/35.73.13.1003.2023 pada tanggal 16 (enam belas) Agustus --
2023 (dua ribu dua puluh tiga), dicatat dalam buku register -----------
Kecamatan Kedungkandang nomor 313/13/35.73.13.1003.2023
pada tanggal 22 (dua puluh dua) Agustus 2023 (dua ribu dua puluh
tiga); surat tersebut, bermeterai cukup, telah diperlihatkan kepada
saya, Notaris; -----------------------------------------------------------------
yang berhak sebagai ahli waris dari pewaris adalah istri/janda beserta
ketiga (3) anak/keturunannya pewaris, yakni: ------------------------------
1. NADILA AFZAH; ----------------------------------------------------------
2. LIMAUSA; -------------------------------------------------------------------
3. PUTRI HERMINA; ---------------------------------------------------------
4. PUTRA ANDRENATA. ----------------------------------------------------
-- Maka, sekarang berdasarkan keterangan-keterangan para penghadap
tersebut dan berdasarkan akta-akta dan surat-surat yang diperlihatkan -
kepada saya, Notaris, serta keterangan para saksi, para penghadap -----
menerangkan bahwa para penghadap berempat (4), yakni: ---------------

6
1. NADILA AFZAH; ----------------------------------------------------------
2. LIMAUSA; -------------------------------------------------------------------
3. PUTRI HERMINA; ---------------------------------------------------------
4. PUTRA ANDRENATA. ----------------------------------------------------
adalah segenap dan satu-satunya orang yang berhak atas harta warisan
pewaris; --------------------------------------------------------------------------
-- bahwa dengan demikian merekalah secara bersama-sama yang -------
merupakan ahli waris satu-satunya dari pewaris dengan mengecualikan
siapapun juga dan merekalah yang tersendiri berhak untuk menuntut --
dan menerima barang-barang dan uang-uang yang termasuk harta ------
warisan pewaris dan selanjutnya merekalah yang tersendiri berhak -----
memberi tanda terima untuk segala penerimaan barang dan/atau uang.
-- Selanjutnya, para penghadap menerangkan selain ahli waris para ----
penghadap tersebut tidak ada ahli waris lain. -------------------------------
-- Akta keterangan hak mewaris/ahli waris ini para penghadap buat ----
dengan sebenarnya tidak lain daripada yang sebenarnya, sehingga jika
ternyata terbukti bahwa akta keterangan hak mewaris/ahli waris ini ----
tidak benar, semuanya menjadi tanggung jawab para penghadap --------
sendiri. ----------------------------------------------------------------------------
-- Para penghadap menjamin kebenaran dan bertanggung jawab --------
sepenuhnya atas semua keterangan, identitas, akta dan surat yang ------
disampaikan kepada saya, Notaris, serta isinya yang dicantumkan/ -----
disebutkan dalam akta ini dan menyatakan telah mengerti dan ----------
memahami seluruh isi akta ini dan menerima segala akibat hukum -----
apapun yang timbul, baik sekarang maupun di kemudian hari, serta ----
memahami dan menyetujui seluruh isi akta ini. ----------------------------
-- Dari segala sesuatu tersebut itu dan segala akibatnya para penghadap
memilih tempat kedudukan umum yang tetap dan tidak berubah di -----
Kantor Panitera Pengadilan Negeri Malang. --------------------------------
-------------------------- DEMIKIANLAH AKTA INI, ----------------------

7
dibuat sebagai minuta dan diresmikan di Kota Malang pada hari, -------
tanggal dan jam seperti tersebut pada bagian awal akta ini dengan ------
dihadiri oleh: --------------------------------------------------------------------
1. Nona NORAK YULASTRI, Sarjana Hukum, lahir di Malang pada -
tanggal 10 (sepuluh) Juli 1999 (seribu sembilan ratus sembilan ------
puluh sembilan), pekerjaan Karyawan Swasta, bertempat tinggal di -
Jalan Jenderal Ahmad Yani Nomor 101, Rukun Tetangga 001, ------
Rukun Warga 010, Kelurahan Banjaran, Kecamatan Kediri, Kota ---
Kediri, Provinsi Jawa Timur; pemilik kartu tanda penduduk ---------
Republik Indonesia nomor induk kependudukan 3571112003450006
yang berlaku seumur hidup; ------------------------------------------------
2. Tuan ARIS WICAKSONO, lahir di Malang pada 15 (lima belas) ----
November 1967 (seribu sembilan ratus enam puluh tujuh), pekerjaan
Wiraswasta, bertempat tinggal di Jalan Barengan Nomor 10, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kelurahan Tulusrejo, Kecamatan -
Lowokwaru, Kota Malang, Provinsi Jawa Timur; pemilik kartu ------
tanda penduduk Republik Indonesia nomor induk kependudukan ----
3571111234560002 yang berlaku seumur hidup; -----------------------
keduanya sebagai saksi-saksi akta. -------------------------------------------
-- Setelah saya, Notaris, selesai membacakan akta ini kepada para ------
penghadap dan para saksi akta, maka seketika itu juga para penghadap,
para saksi akta dan saya, Notaris, menandatangani akta ini. --------------
-- Dilangsungkan dengan dengan tanpa ada perubahan apapun.
----------- Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sempurna.
------------------ DIBERIKAN SEBAGAI SALINAN YANG SAMA
BUNYINYA.

8
( INDRI APSARI, S.H., M.KN. )