PENCEGAHAN PERKAWINAN

Nomor : 21.-Pada hari ini, Sabtu, 07-02-2015 (tujuh Februari dua ribu lima -----belas).-------------------------------------------------------------------------------------------Pukul: 09.00 WIB (sembilan Waktu Indonesia Barat). ---------------------Berhadapan dengan saya, IRMA ARTISARI, Sarjana Hukum, ---------Magister Kenotariatan, Notaris di Jakarta, dengan dihadiri saksi ----saksi yang nama-namanya akan disebut pada akhir akta ini: ---------I.

Tuan IMAM UTOYO, lahir di Surabaya, pada tanggal-------------29-09-1969 (dua puluh sembilan September seribu sembilan-ratus enam puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, ----------Wirawasta, bertempat tinggal di Kota Tangerang Selatan, Kota
Tangerang Selatan, Victoria Riverpark Blok A-5/8, Rukun ------Tetangga 001, Rukun Warga 015, Kelurahan Pondok Jagung, --Kecamatan Serpong Utara; -----------------------------------------------------pemegang Kartu Tanda Pendududuk dengan Nomor Induk --Kependudukan 3604050906790001 yang berlaku hingga ------tanggal 29-09-2016 (dua puluh sembilan September dua ribu
enam belas), dan;-------------------------------------------------------------------

II.

Nyonya AMBAR WATI, lahir di Denpasar, pada tanggal --------19-07-1979 (sembilan belas Juli seribu sembilan ratus tujuh -puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, Dosen, bertempat tinggal pada alamat yang sama dengan suaminya tersebut di atas; ---------------------------------------------------------------------------------------pemegang Kartu Tanda Pendududuk dengan Nomor Induk --Kependudukan 3604091604720001 yang berlaku hingga ------tanggal 19-07-2017 (sembilan belas Juli dua ribu tujuh belas);

-keduanya untuk sementara berada di Jakarta. ------------------------------Para penghadap tersebut di atas menerangkan dengan ini -----------menyatakan mencegah perkawinan anak perempuannya para --------

Penghadap bernama ; -------------------------------------------------------------------

Nona LIA AMELYA, lahir di Jakarta, pada tanggal 11-11-1995

(sebelas November seribu sembilan ratus sembilan puluh -----lima), Warga Negara Indonesia, Mahasiswi, bertempat tinggal
pada alamat yang sama dengan para Penghadap tersebut di --atas, pemegang Kartu Tanda Pendududuk dengan Nomor -----Induk Kependudukan 3674021601680002 yang berlaku --------hingga tanggal 11-11-2016 (sebelas November seribu dua -----ribu enam belas); --------------------------------------------------------------------

-untuk melangsungkan perkawinannya dengan ; ---------------------------

Tuan ARIESTA, lahir di Bandung, pada tanggal 16-04-1990---(enam belas April seribu sembilan ratus sembilan puluh -------puluh), Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil, -----------bertempat tinggal di Jakarta Selatan, Jalan Dukuh Patra --------IV/66, Rukun Tetangga 010, Rukun warga 002, Kelurahan -----Menteng Dalam, Kecamatan Tebet, pemegang Kartu Tanda ---Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan--------------------3174011405720011, yang berlaku hingga tanggal -----------------16-04-2017 (enam belas April seribu sembilan dua ribu tujuh
belas). -----------------------------------------------------------------------------------

-Akta ini diselesaikan pada pukul 09.30 WIB (sembilan lewat tiga -puluh menit Waktu Indonesia Barat). ------------------------------------------Para Penghadap saya, Notaris kenal. -------------------------------------------------------------------------- DEMIKIANLAH AKTA INI --------------------------------Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Jakarta pada hari ----dan tanggal tersebut dalam kepala akta ini, dengan dihadiri oleh;
1.

Nona SYLVIA, lahir di Cilacap, pada tanggal 10-04-1990----------(sepuluh April seribu sembilan ratus sembilan puluh), ------------Warga Negara Indonesia bertempat tinggal di Jakarta Pusat, ---Jalan Diponegoro Nomor 56, Rukun Tetangga 001, Rukun -------

Warga 002, Kelurahan Menteng, Kecamatan Menteng, -------------Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk ---------Kependudukan 09.5006.100465.6037; ------------------------------------2.

Tuan UJANG WINAYAT, lahir di Kuningan, pada tanggal ---------13-05-1989 (tiga belas Mei seribu sembilan ratus delapan -------puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di
Jakarta Pusat, Jalan Cempaka Wangi III Nomor 18, Rukun --------Tetangga 003, Rukun Warga 009, Kelurahan Harapan Mulia, ---Kecamatan Kemayoran, Pemegang Kartu Tanda Penduduk------Nomor 3171031305890008;----------------------------------------------------

-keduanya pegawai kantor Notaris, yang saya, Notaris kenal,---------sebagai saksi-saksi. -----------------------------------------------------------------------Setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada Penghadap Nyonya -AMBAR WATI dan saksi-saksi, serta dibaca sendiri oleh Penghadap
Tuan IMAM UTOYO yang menurut keterangannya telinganya sakitdan tidak dapat mendengar apa yang saya, Notaris bacakan, maka
akta ditandatangani oleh para Penghadap, saksi-saksi dan saya, ---Notaris. ----------------------------------------------------------------------------------------Dilangsungkan dengan tanpa perubahan. -------------------------------------

Penghadap

Penghadap

Imam Utoyo

Ambar Wati

IMAM UTOYO

AMBAR WATI

Saksi-Saksi

Sylvia
SYLVIA

Ujang.
UJANG WINAYAT

Notaris di Jakarta

Irma Artisari
IRMA ARTISARI, S.H., M.Kn.