AKTA PENGAKUAN ANAK LUAR KAWIN

Nomor : 27.-

-Pada hari ini, hari Rabu tanggal 24-02-2016 (dua puluh empat Pebruari dua

ribu enam belas), pukul 10.50 WITA (sepuluh lewat lima puluh menit

Waktu Indonesia Bagian Tengah).--------------------------------------------------

-Menghadap kepada saya, I WAYAN MUDRA, Sarjana Hukum, Magister

Kenotariatan, Notaris di Kota Denpasar dengan dihadiri oleh saksi-saksi

yang saya, Notaris kenal dan akan disebutkan dalam bagian akhir dari akta

ini :---------------------------------------------------------------------------------------

-Tuan ANTON, lahir di Dalung pada tanggal 02-04-1976 (dua April seribu

sembilan ratus tujuh puluh enam), pekerjaan Wiraswasta, bertempat tinggal

di Desa Legian, Kecamatan Kuta, Kabupaten Badung, dan pada saat ini

berada di Denpasar, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk

Kependudukan : 5187040204760001, Warga Negara Indonesia;---------------

-selanjutnya dalam akta ini akan disebut :------------------------------------------

-------------------------------- PIHAK PERTAMA --------------------------------

-Nyonya ROSA DELIMA, lahir di Bandung pada tanggal 10-05-1982

(sepuluh Mei seribu sembilan ratus delapan puluh dua), pekerjaan

Wiraswasta, bertempat tinggal di Desa Kuta, Kecamatan Kuta, Kabupaten

Badung, dan pada saat ini berada di Denpasar, pemegang Kartu Tanda

Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan : 5187041005820001,

Warga Negara Indonesia;-------------------------------------------------------------

-Selanjutnya dalam akta ini akan disebut :-----------------------------------------

1
----------------------------------- PIHAK KEDUA ----------------------------------

-Para penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris.--------------------------------

-Penghadap Tuan ANTON menerangkan dalam akta ini telah mengakui

sabagai anaknya, yang lahir dari penghadap Nyonya ROSA DELIMA di

luar perkawinan pada tanggal 02-01-2013 (dua Januari dua ribu tiga belas)

yang pada waktu pemberitahuan kepada Pencatatan Sipil di Makassar,

diberi nama ANTONIA ROSA sebagaimana ternyata pada Akta Kelahiran

tertanggal 06-01-2004 (enam Januari dua ribu empat) Nomor :

38/IST/RPC/KCS/2004, dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan

Catatan Sipil Kota Makassar dan untuk keperluan ini telah diperlihatkan

kepada saya Notaris.-------------------------------------------------------------------

-Penghadap Nyonya ROSA DELIMA menerangkan dengan ini menyetujui

pengakuan oleh penghadap Tuan ANTON, atas anak tersebut sebagai

anaknya.---------------------------------------------------------------------------------

-Para penghadap menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran identitas

para penghadap sesuai dengan tanda pengenal yang disampaikan kepada

saya, Notaris dan bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut,

selanjutnya para penghadap juga menyatakan telah mengerti dan memahami

isi akta ini.------------------------------------------------------------------------------

-Para pihak memilih tentang hal ini dan segala akibatnya tempat kediaman

hukum yang sah dan tidak berubah pada kantor Panitera Pengadilan Negeri

di Denpasar.----------------------------------------------------------------------------

------------------------------ DEMIKIANlAH AKTA -----------------------------

2
-Dibuat dan dilangsungkan di Denpasar, pada hari dan tanggal tersebut

dalam kepala akta ini, dengan dihadiri oleh :--------------------------------------

1. Nyonya NYOMAN RAFLESIA MAWAR MELATI, lahir di

Badung, pada tanggal 02-02-1972 (dua Pebruari seribu sembilan ratus

tujuh puluh dua), bertempat tinggal di Banjar Kayu Tulang, Desa

Canggu, Kecamatan Kuta Utara, Kabupaten Badung, pemegang Kartu

Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

5171040202720001, Warga Negara Indonesia dan;

--------------------------------------------------------------------------------------

2. Nyonya ANAK AGUNG MAS BERLIAN, lahir di Tabanan, pada

tanggal 28-11-1959 (dua puluh delapan Nopember seribu sembilan

ratus lima puluh sembilan), bertempat tinggal di Jalan Tukad Campuhan

Nomor 10 Denpasar, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor

Induk Kependudukan (NIK) : 5171052811590001, Warga Negara

Indonesia;
--------------------------------------------------------------------------------------

kedua-duanya pegawai kantor Notaris, sebagai saksi-saksi.---------------------

-Akta ini dengan segera setelah dibacakan oleh saya, Notaris kepada para

penghadap dan saksi-saksi, ditandatangani oleh para penghadap, kemudian

oleh saksi-saksi dan saya, Notaris.--------------------------------------------------

-Dilangsungkan dengan tanpa memakai perubahan.------------------------------

-Akta aselinya telah ditandatangani dengan sempurna.---------------------------

-Diberikan sebagai salinan yang sama bunyinya.

-------------------------------------------------------------------------------------

3
 (I WAYAN MUDRA, SH., MKn.)