PENYERAHAN JAMINAN SECARA SUKARELA

Nomor : 10

Pada hari ini, Senin, tanggal 13-2-2023 ------------

(tiga belas februari dua ribu dua puluh tiga), -------------
pukul 12.30 WIB (dua bales lewat tiga puluh ----------------
waktu Indonesia Barat). --------------------------------------

Menghadap di hadapan saya, HASBI ILMAN MAULANA, ----

Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, -------------------
Notaris di Kota Sidoarjo, dengan dihadiri oleh ------------
saksi-saksi yang saya, notaris kenal dan akan -------------
disebut pada bagian akhir akta ini. ------------------------

1. Nyonya VENA MELINDA, lahir di Surabaya, pada tanggal ---

23-06-1990 (dua puluh tiga juni seribu sembilan ------
ratus sembilan puluh), wiraswasta, bertempat tinggal ----
di Sidoarjo, Jalan Samanhudi Nomor 112, pemegang --------
Kartu Tanda Penduduk nomor 3515155412990003 -------------
warga negara Indonesia; --------------------
- menurut keterangannya dalam melakukan tindakan hukum
ini telah mendapatkan persetujuan dan kuasa dari
suaminya yang sah dan turut hadir menandatangani akta
ini yaitu Tuan HADI PRAWIRANEGARA, lahir di Madura,
pada tanggal 09-03-1990 (sembilan maret seribu sembilan
ratus sembilan puluh), warga negara Indonesia, aparatur
sipil negara, bertempat tinggal di Sidoarjo, Jalan
Samanhudi Nomor 112 pemegang Kartu Tanda Penduduk
nomor:3515105297890001
 “P E R N Y A T A A N”

Nomor : 11

Pada hari ini, Senin, tanggal 13-2-2023 -----------

(tiga belas februari duaribu dua puluh tiga), ------------
pukul 15.30 W.I.B (lima belas lewat tiga puluh -------------
waktu Indonesia barat). --------------------------------------

Menghadap di hadapan saya, VENA MELINDA, -------------

Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, -------------------
Notaris di Kota Sidoarjo, dengan dihadiri oleh ------------
saksi-saksi yang saya, notaris kenal dan akan -------------
disebut pada bahagian akhir akta ini. ------------------------

1. Nona VENA MELINDA, lahir di Surabaya, pada tanggal ----

23-06-1990 (dua puluh tiga juni seribu sembilan --------
ratus sembilan puluh), wiraswasta, bertempat tinggal -----
di Sidoarjo, Jalan Samanhudi Nomor 112, pemegang ---------
Kartu Tanda Penduduk nomor 3 5 1 5 1 5 5 4 1 2 9 9 0 0 0 3 --------
warga negara Indonesia; -----------------------------------
2. Tuan NAFIL RIZQILLAH, Lahir di Surabaya, ----------------
pada tanggal 28-05-1992 (dua puluh delapan mei seribu ----
sembilan ratus sembilan puluhdua), wiraswasta, ----------
bertempat tinggal di Sidoarjo, Pondok Jati Blok ----------
A-11 pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor 3515002990003,---
warga negara Indonesia.
- Bahwa untuk mendapatkan “Surat Keterangan Hak Waris”
dari Almarhum ARKAN atau untuk ------------------------
selanjutnya cukup disingkat “AlmarhuM” ----------------
menyatakan sebagai berikut: ---------------------------
- Bahwa Almarhum semasa hidupnya wiraswasta, ------------
telah meninggal dunia di Sidoarjo, pada tanggal -------
30-01-2023 (tiga puluh januari dua ribu dua -------
puluh tiga) pada usia 58 (lima puluh delapan) tahun ---
sebagaimana tercatat di Kutipan Akta Kematian ---------
Pencatatan Sipil Warga Negara Indonesia ---------------
yang dikeluarkan oleh Pejabat Pencatatan Sipil Kota ---
Surabaya tertanggal 01-02-2023 (satu februari ---------
dua ribu dua puluh tiga) nomor XI-023-99001-2023 ------
yang diperlihatkan kepada saya, Notaris; --------------