Halaman Pertama

SURAT KETERANGAN HAK WARIS

Nomor : 123/K/GM/X/2023

-Pada hari ini, Kamis tanggal 30 (tiga puluh) bulan Nomvember-------

tahun 2023 (dua ribu dua puluh tiga). ------------------------------

-Pukul 11.30 WIB (sebelah lewat tiga puluh menit Waktu--------------

Indonesia Bagian Barat). -------------------------------------------

-Yang bertandatangan di bawah ini : --------------------------------

Ahmad Azizul Alim, Sarjana Hukum, ----------------------------------

Notaris Pengganti dari Hajjah Eka Candra Wahidiyanty, --------------

Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, ------------------------------

Notaris di Kabupaten Demak, dengan hadirnya para saksi yang saya, --

Notaris Pengganti kenal dan akan disebutkan-------------------------

dibagian akhir akta ini. -------------------------------------------

-Setelah menanyakan serta melihat dan memeriksa surat-surat---------

bukti yang diperlihatkan kepada saya, Notaris Pengganti, -----------

dan memperhatikan pernyataan yang dimuat dalam akta saya, ----------

Notaris Pengganti, tertanggal 30 (tiga puluh) bulan ----------------

November tahun 2023 (dua ribu dua puluh tiga), ---------------------

dengan ini menerangkan :

-Bahwa almarhum Tuan MASUDI, untuk selanjutnya disebut juga-----

PEWARIS, telah meninggal dunia di Jakarta, Pada tanggal 12------

(dua belas) bulan Oktober tahun 2023 (dua ribu------------------

dua puluh tiga) Nomor : 12/JP/2023 yang dikeluarkan oleh--------

Kantor Catatan Sipil Kabupaten Demak; --------------------------

-Bahwa PEWARIS telah menikah untuk pertama----------------------

kalinya dan satu-satunya dengan Nyonya Janda SRI JUMIATI, ------

lahir di Boyolali pada tanggal 21 (dua puluh satu) bulan April

 Halaman Pertama

tahun 1970 (seribu sembilan ratus tujuh puluh), ----------------

Pegawai Negeri Sipil, Warga Negara Indonesia, bertempat---------

tinggal di Jalan Elang, Komplek Permata Hijau Nomor 12, --------

Rukun Tetangga 003-Rukun Warga 005, Kelurahan-------------------

Boyolali, Kecamatan Gajah, Kabupaten Demak, --------------------

Pemegang Nomor Induk Kependudukan Nomor : 3321082104700005,-----

berdasarkan akta Perkawinan tertanggal 10 (sepuluh) bulan Juni

tahun 1990 (seribu sembilan ratus sembilan puluh)---------------

Nomor : 10/DP/1990 yang dikeluarkan Kantor----------------------

Catatan Sipil Demak; -------------------------------------------

-Bahwa dari perkawinan tersebut telah dilahirkan 1--------------

(satu) orang anak sah dan sampai sekarang-----------------------

masih hidup, yaitu: --------------------------------------------

-Tuan Bima Luqmanul Hakim, lahir di Banjarmasin-----------------

pada tanggal 23 (dua puluh tiga) bulan Desember tahun 1996------

(seribu sembilan ratus sembilan puluh enam), -------------------

Karyawan Notaris, Warga Negara Indonesia, bertempat-------------

tinggal di Jalan Elang, Komplek Permata Hijau Nomor 12, --------

Rukun Tetangga 003-Rukun Warga 005, Kelurahan Boyolali, --------

Kecamatan Gajah, Kabupaten Demak, Pemegang Nomor Induk----------

Kependudukan Nomor : 3321082312960001. -------------------------

-bahwa berhubung denga apa yang dengan apa yang di uraikan----------

diatas maka yang berhak atas harta peninggalan PEWARIS--------------

menurut hukum yang berlaku :

1. Nyonya Janda SRI JUMIATI (istri), untuk 1/8 (satu per----------

delapan) bagian dari Harta Peninggalan PEWARIS; ---------------

2. Tuan BIMA LUQMANUL HAKIM (anak), Asobah (sisa -----------------

bagian pasti) bagian dari Harta Peninggalan PEWARIS; ----------

 Halaman Pertama

-dan karenanya mereka bersama-sama dengan mengecualikan-------------

siapapun juga berhak menuntut, menerima dan-------------------------

memberikan tanda penerimaan yang sah mengenai benda, ---------------

barang, udang, dan pembayaran-pembayaran oleh Bank, ----------------

Lembaga Keuangan Bukan Bank dan/atau maskapai-maskapai--------

Asuransi serta instansi maupun Perusahaan yang----------------------

termasuk dalam/terkait Harta Peninggalan PEWARIS. ------------------

-Bahwa apabila dikemudian hari ada pihak yang dinyatakan sah--------

sebagai ahli warisnya dan menuntut mereka, maka oleh----------------

ahli waris tersebut diatas yang memperoleh hak menurut--------------

surat ini akan diberikan dak bagiannya seusai dengan----------------

undang-undang yang berlaku pada hukum Indonedia. -------------------

-Akta ini diselesaikan pada pukul 12.30 (dua belas lewat tiga-------

puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat)---------------------------

-Selanjutnya saya, Notaris Pengganti, telah membuat akta------------

pernyataan ini dan ditulis diatas. ---------------------------------

------------------------DEMIKIANLAH AKTA INI ----------------------

-Dibuat di Kabupaten Demak, pada hari, tanggal, dan-----------------

tahun tersebut pada Kepala Akta ini, dengan dihadiri oleh : --------

1. Nona Hasna Adikha, lahir di Demak, pada tanggal ---------------

15 (lima belas) bulan Maret ------------------------------------

tahun 1998 (seribu sembilan ratus sembilan puluh delapan), -----

Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Jalan Elang No.6,--

Rukun Tetangga 001-Rukun Warga 002, Kelurahan Gajah, -----------

Kecamatan Gajah, Kabupaten Demak, Pemegang Nomor Induk----------

Kependudukan Nomor : 3321081503980001; dan ---------------------

 Halaman Pertama

2. Tuan Pradita Ardiansyah, lahir di Demak, pada tanggal 19 -------

(Sembilan belas) bulan Juni tahun 1991 (seribu Sembilan --------

ratus Sembilan puluh satu), Warga Negara Indonesia, -----------

bertempat tinggal di Jalan Kutilang Komplek Pondok Indah--------

Permai Nomor 11B, Rukun Tetangga 003-Rukun Warga 005, ----------

Kelurahan Gajah, Kecamatan Gajah, Kabupaten Demak, -------------

Pemegang Nomor Induk Kependudukan Nomor : 3321081906910003. ----

-Keduanya Warga Negara Indonesia, ----------------------------------

Pegawai Kantor Notaris sebagai para saksi. ------------------------

-Segera setelah akta ini saya, Notaris Pengganti bacakan------------

kepada para penghadap dan para saksi, maka seketika itu juga-------

akta ini ditandatangani oleh para penghadap, para saksi, dan-------

saya, Notaris Pengganti. Dilangsungkan dengan tanpa perubahan------

apapun baik coretan, coretan dengan penggantian, maupun------------

penambahan.--------------------------------------------------------

-Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sempurna. -------------

-Diberikan sebagai SALINAN yang sama bunyinya.----------------------

Notaris Pengganti,

Di Kabupaten Demak

Ahmad Azizul Alim, S.H.

Halaman Keempat dan Terakhir