Halaman 1 dari 3
---------------AKTA PENYIMPANAN WASIAT---------------
NUR CHASANAH, S.H
NOTARIS PENGGANTI
----------------------Nomor: 17----------------------
- Pada hari ini, Jumat, tanggal 26 ------------------
(dua puluh enam) November 2021---------------------
(dua ribu dua puluh satu) Pukul 09.30 WIB,---------
(Sembilan lewat tiga puluh menit-------------------
Waktu Indonesia Barat);----------------------------
- Berhadapan dengan saya, Nur Chasanah,--------------
Sarjana Hukum, Notaris Pengganti dari
Budi Darmawan, Sarjana Hukum,----------------------
Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Rembang,----
berdasarkan Surat Keputusan------------------------
Majelis Pengawas Daerah Notaris--------------------
Kota Rembang,--------------------------------------
Nomor 02/MPDN-RBG/X/2021 tanggal 04-10-2021,-------
(empat oktober dua ribu dua puluh satu),-----------
dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya,--------
Notaris Pengganti kenal----------------------------
dan akan disebutkan pada bagian akhir akta ini:----
- Nyonya Kholisotun Ni’am, Janda,--------------------
lahir di rembang, tanggal 24 (dua puluh empat)-----
Januari 1983---------------------------------------
(seribu sembilan ratus delapan puluh tiga),--------
Warga Negara Indonesia, karyawan swasta,-----------
pemegang Kartu Tanda Penduduk N.I.K.:33078493022---
bertempat tinggal di Desa Sawahan------------------
Rukun Tetangga 001,--------------------------------
Rukun Warga 003, Kecamatan Rembang,----------------
Kabupaten Rembang, Provinsi Jawa Tengah;-----------
- Penghadap menerangkan kepada saya,-----------------
Notaris Pengganti dan dihadapan para saksi --------
Halaman 2 dari 3
Bahwa penghadap menyatakan ------------------------
telah membuat surat wasiat,------------------------
NUR CHASANAH, S.H
NOTARIS PENGGANTI pada hari Rabu, 24-10-2021-------------------------
(tanggal dua puluh empat bulan November------------
tahun dua ribu dua puluh satu) --------------------
dan surat wasiat tersebut bersifat tertutup,-------
dan akan dititipkan di Kantor saya,----------------
Notaris Pengganti, di Kota Rembang-----------------
pada hari Jumat, tanggal 26 (dua puluh enam)-------
November 2021 (dua ribu dua puluh satu);-----------
- Seluruhnya telah ditandatangani--------------------
dan dibuat sendiri oleh penghadap------------------
dan menurut keterangannya memuat wasiat;-----------
- Surat wasiat atas permintaan penghadap; -----------
Nyonya Kholishotun Ni’am,--------------------------
tersebut diatas untuk disimpan---------------------
diantara minuta akta ini;--------------------------
- Selanjutnya setelah Surat Wasiat tersebut----------
dibuat dan ditandatangani--------------------------
maka Surat Wasiat tersebut diserahkan--------------
kepada saya, Notaris Pengganti,--------------------
untuk dibuatkan suatu akta penyimpanan ini;--------
-----------------DEMIKIAN AKTA INI-----------------
Dibuat sebagai minuta dan diresmikan di Rembang,---
pada hari ini, hari, tanggal, bulan,---------------
dan tahun seperti tersebut-------------------------
dalam kepala akta ini, dengan dihadiri oleh:-------
- Nyonya Eliani, lahir di Rembang--------------------
pada tanggal 12 (dua belas) juni 1978--------------
(seribu sembilan ratus delapan puluh tujuh),-------
Warga Negara Indonesia bertempat tinggal-----------
di Jalan gajah mada,-------------------------------
Rukun tetangga 001, Rukun warga 003,---------------
Halaman 3 dari 3
Desa Tanjungsari,----------------------------------
Kecamatan Rembang, Kabupaten Rembang,--------------
pemegang Kartu Tanda Penduduk 3317000565443;-------
- Nyonya Ernawati, lahir di Rembang------------------
pada tanggal 2 (dua) Juli 1980---------------------
(seribu Sembilan ratus delapan puluh),-------------
Warga Negara Indonesia,----------------------------
bertempat tinggal di Jalan waru,-------------------
Rukun tetangga 001,--------------------------------
Rukun warga 003, Desa Pulo, Kecamatan Rembang,-----
Kabupaten Rembang,---------------------------------
pemegang Kartu Tanda Penduduk 3317000564563;-------
Keduanya pegawai kantor notaris,-------------------
sebagai saksi-saksi;-------------------------------
- Segera, setelah akta ini dibacakan oleh saya, -----
Notaris Pengganti, kepada para penghadap ----------
dan saksi-saksi,-----------------------------------
maka akta ditandatangani oleh para penghadap,------
saksi-saksi dan saya;------------------------------
- Dibuat dengan tanpa perubahan,---------------------
tambahan dan coretan; -----------------------------
- Diberikan sebagai Salinan yang sama bunyinya;------
NOTARIS PENGGANTI
(NUR CHASANAH, S.H)
