PERNYATAAN1

Nomor :

-Pada hari ini,

tanggal

bulan

tahun

pukul

WI ____ (Waktu Indonesia ______).-----------------------------------------------------

-Menghadap2 kepada saya,---------------------------------------------------------------

------------ __________________________________________.-----------------

Notaris3 berkedudukan di ________________________________________

Wilayah Jabatan Propinsi _______________________________________

dengan dihadiri oleh para saksi yang saya, Notaris, kenal yang nama-

namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini.------------------------------

NYONYA ______________________---------------------------------------------------

1
Pernyataan ini dibuat oleh para ahli waris yang mempunyai hubungan darah dengan
Pewaris atau karena ada hubungan perkawinan, yang harus dibuat sebelum dibuat Akta
Keterangan Hak Waris.
2
Penggunaan kalimat “Menghadap kepada saya…” atau “Berhadapan dengan saya….”
Atau “Telah hadir di hadapan saya….” mempunyai pengertian dan makna yang sama,
yaitu para pihak hadir secara nyata (fisik) di hadapan Notaris sesuai dengan tempat
kedudukan atau wilayah jabatan Notaris.
3
Pada Jabatan Notaris tidak boleh dicantumkan/ditambahkan istilah lain (seperti Notaris
Sebagai Pejabat Pembuat Akta Koperasi), karena Notaris adalah Pejabat Umum yang
diatur Undang-undang Nomor 30 Tahun 2004 dan Undang-undang Nomor 2 Tahun 2014
(UUJN - P).

1
-penghadap saya, Notaris, telah kenal berdasarkan identitasnya yang

diperlihatkan kepada saya, Notaris.------------------------------------------------------

-Bahwa dengan ini penghadap menerangkan terlebih dahulu :-------------------

-penghadap bermaksud untuk membuat Keterangan Ahli Waris yang dibuat

dihadapan Notaris.----------------------------------------------------------------------------

-untuk keperluan tersebut, dengan ini penghadap menyatakan :----------------

a. TUAN __________________ dan NYONYA _____________________

adalah _________4.-----------------------------------------------------------------------

b. TUAN ________________ telah meninggal dunia di5. _________-----------

c. selama hidupnya almarhum TUAN _________________ telah

menikah dengan NYONYA _______________, dan dikaruniai _______

orang anak ________6. yaitu :---------------------------------------------------------

1. _______________-------------------------------------------------------------------

2. _______________ -------------------------------------------------------------------

-bahwa selanjutnya penghadap (-para penghadap) menerangkan pula,

selama perkawinan tersebut diatas7. :---------------------------------------------------

1. tidak mempunyai anak diluar kawin, baik yang diakui maupun yang sah.--

2. tidak mengangkat/mengadopsi

anak.-------------------------------------------------

3. tidak mempunyai perjanjian kawin.---------------------------------------------------

4
Jika yang bersangkutan suami-isteri, sebutkan dokumennya, misalnya Surat Nikah (dari
Kantor Urusan Agama/KUA) atau Akta Pernikahan (Kantor Catatan Sipil).
5
Sebutkan/tuliskanSurat atau Akta Kematiannya.
6
Sebutkan/tuliskan Surat atau Akta Kelahirannya.
7
Substansi yang tersebut pada point ini sesuai fakta yang sebenarnya, misalnya apakah
menikah atau tidak menikah, punya anak atau tidak punya anak.

2
bahwa menurut Surat dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum,

Direktur Perdata Seksi Wasiat 8.:--------------------------------------------------------

 Nomor

almarhum ____________________ tidak meninggalkan wasiat 9.-----

dengan demikian menurut keterangan penghadap dan penghadap

menyatakan bahwa ahli waris dari almarhum TUAN ___________ yaitu :---

1. _____________________.-------------------------------------------------------------

2. _____________________.-------------------------------------------------------------

-penghadap juga menyatakan bahwa :--------------------------------------------------

-semua keterangan yang diberikan dihadapan saya, Notaris, dan dokumen

yang diperlihatkan kepada saya, Notaris, dan isinya yang dicantumkan

dalam akta ini menjadi tanggungjawab

penghadap.----------------------------------tidak ada ahli waris lain, selain yang

tersebut diatas.------------------------------

-pernyataan waris ini penghadap buat dengan sebenarnya tidak lain dari

pada sebenarnya, sehingga jika ternyata terbukti bahwa pernyataan ini

tidak benar, semuanya menjadi tanggungjawab penghadap sendiri.-----------

-Selanjutnya penghadap (-para penghadap) menyatakan bahwa

:---Menjamin kebenaran dan bertanggungjawab sepenuhnya atas

isi semua identitas/surat/dokumen dan keterangan yang------------

8
Sebutkan/tuliskan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia, Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum, Direktur Perdata Seksi
Wasiat
9
Jika harus disebutkan/dituliskan akta wasiatnya.

3
 disampaikan kepada saya, Notaris, dan isinya yang---------------------

dicantumkan/disebutkan dalam akta ini.-------------------------------------

-Telah mengerti dan memahami isi akta ini, serta menerima segala

akibat hukum apapun yang timbul, baik sekarang maupun

dikemudian hari.-------------------------------------------------------------------

------------------------------------ DEMIKIAN AKTA INI -----------------------------------

-Dibuat dan diselesaikan di Surabaya, dengan dihadiri oleh :---------------------

1. TUAN _____________________----------------------------------------------------

2. NYONYA ____________________-------------------------------------------------

Keduanya pegawai kantor Notaris sebagai saksi-saksi.----------------------------

-setelah saya, Notaris membacakan akta ini kepada penghadap (-para-------

penghadap)10. dan para saksi, maka kemudian penghadap (-

para----------------- penghadap), para saksi dan saya, Notaris

menandatangani akta ini.-------

-Dibuat dengan...

Pasal 16 ayat (7) UUJN – P menegaskan bahwa pembacaan Akta

10

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf m tidak wajib dilakukan, jika penghadap
menghendaki agar Akta tidak dibacakan karena penghadap telah membaca sendiri,
mengetahui, dan memahami isinya, dengan ketentuan bahwa hal tersebut dinyatakan
dalam penutup Akta serta pada setiap halaman Minuta Akta diparaf oleh penghadap,
saksi, dan Notaris.