------------------------------- P E R N Y A T A A N

------------------------------------------------------------------ Nomor :11.

-------------------------------------

-- Pada hari ini, hari Rabu, tanggal tiga puluh satu Mei tahun dua -----

ribu dua puluh tiga (31-05-2023), pukul 14.19 WITA (empat belas --

lewat sembilan belas menit Waktu Indonesia Bagian Tengah).

----------- Berhadapan dengan saya, NINING HERLINA, Sarjana

Hukum, -----Magister Kenotariatan, Notaris Kabupaten Lombok

Barat, ------------berkedudukan di Gerung, dengan dihadiri para saksi

yang akan -------disebut pada bagian akhir akta ini, dan yang telah

dikenal --------------oleh saya, Notaris :

----------------------------------------------------------------

Tuan ZZZZZZZZZZZZZZZZZZ, lahir di Tandek, pada tanggal --

lima Juni tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh dua -----

(05-06-1992), Belum/Tidak Bekerja, bertempat tinggal di ----

Tandek, Rukun Tetangga (RT) 008, Desa Labulia, Kecamatan --

Jonggat, Kabupaten Lombok Tengah, Provinsi Nusa Tenggara -

Barat, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia --

N.I.K :000000000000000000, Warga Negara Indonesia ; -------

-- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam

-------jabatannya selaku Direktur Perseroan dan karenanya

sah ------mewakili direksi dari dan selaku demikian sah

mewakili -------untuk dan atas nama Perseroan Terbatas

---------------------------“PT. AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA”,

berkedudukan dan ---berkantor pusat di Kabupaten Lombok

 Tengah, Provinsi -------Nusa Tenggara Barat, yang anggaran

dasarnya telah dimuat ---dalam Akta Pendirian Perseroan

Terbatas “PT. AAAAAAAAAAAAA” nomor :05, tertanggal

empat belas Juni --tahun dua ribu dua puluh satu (14-06-

2021), yang dibuat -----di hadapan saya, Notaris, serta akta

mana telah mendapat ------Pengesahan Badan Hukum

Perseroan dari Menteri Hukum ----Dan Hak Asasi Manusia

Republik Indonesia ------------------------nomor :

000000000000000000000000000, tertanggal ------empat

belas Juni tahun dua ribu dua puluh satu -------------------(14-

06-2021) ; -----------------------------------------------------------

-- Penghadap dikenal oleh saya, Notaris. -------------------------------------

-- Penghadap terlebih dahulu dengan ini menyatakan : -------------------

-- Bahwa penghadap adalah pemegang hak atas ; --------------------------

1. Sebidang tanah Sertipikat Hak Milik nomor :00000, ---

seluas 000000 m2 (enam belas ribu tujuh ratus -----------

delapan puluh meter persegi), berikut segala apa yang --

ditempatkan, ditanam dan didirikan diatas tanah ---------

tersebut, yang menurut sifatnya, penggunaannya atau ---

menurut Undang -Undang dianggap sebagai benda -------

tetap (tidak bergerak) ; ------------------------------------------

-- Terletak dalam Provinsi Nusa Tenggara Barat, ----------

Kabupaten Lombok Barat, Kecamatan Sekotong, Desa ---

Sekotong Barat ;

-----------------------------------------------------
 Tercatat/terdaftar atas nama ZZZZZZZZZZZZZZZZZZ-

tersebut diatas ; ---------------------------------------------------

Lebih lanjut sebagaimana diuraikan dalam Sertipikat ---

(Tanda Bukti Hak) tertanggal dua puluh delapan --------

Maret tahun dua ribu dua puluh dua (28-03-2022), ------

Surat Ukur nomor :02145/Sekotong Barat/2022,

------tertanggal dua puluh dua Maret tahun dua ribu dua

-------puluh dua (22-03-2022), yang dikeluarkan oleh

----------Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok

Barat ; ---

-- Berkaitan dengan bidang-bidang tanah tersebut penghadap ---------

menyatakan : -----------------------------------------------------------------------

- Bahwa tanah tersebut adalah benar milik yang bersangkutan

--bukan milik orang lain dan statusnya merupakan Tanah

----------Hak Milik ;

--------------------------------------------------------------------

- Bahwa tanah tersebut telah dikuasai secara fisik ; ----------------

- Bahwa penguasaan tanah dilakukan dengan itikad baik dan

----secara terbuka oleh yang bersangkutan sebagai yang berhak

----atas tanah ;

-------------------------------------------------------------------

- Bahwa perolehan tanah dibuat sesuai data yang sebenarnya

---dan apabila ternyata dikemudian hari terjadi permasalahan

-----menjadi tanggung jawab penghadap sepenuhnya dan tidak

------akan melibatkan kementerian dan orang lain ;

----------------------

- Bahwa tidak terdapat keberatan dari pihak lain atas tanah -----

yang dimiliki atau tidak dalam sengketa ;

-----------------------------

- Bahwa tanah yang dimohon berada di luar kawasan hutan -----

dan atau diluar area yang dihentikan perizinannya pada

----------hutan alam primer dan lahan gambut ;

--------------------------------

- Bahwa tanah tersebut bukan aset Pemerintah Pusat,

-------------Pemerintah Daerah atau aset BUMN/BUMD ;

------------------------

- Bahwa penghadap sanggup melaksanakan CSR dalam hal ------

pemohon badan hukum yang menjalankan kegiatan usahanya --

dibidang dan atau berkaitan dengan sumber daya alam ; ---------

- Bahwa penghadap bersedia untuk tidak mengurung atau

-------menutup pekarangan atau bidang tanah lain dari lalu

lintas -----umum, akses publik dan atau jalan air ;

-------------------------------

- Bahwa penghadap bersedia melepaskan tanah untuk

------------kepentingan umum bagi sebagian atau seluruhnya ;

---------------
 - Bahwa penghadap bersedia mengelola, memelihara dan --------

mengawasi serta mempertahankan fungsi konservasi

-------------sepadan badan air atau kenservasi lainnya ;

-------------------------

-- Penghadap menyatakan dengan ini bahwa semua data dalam

--------bentuk informasi secara tertulis maupun keterangan dan

---------------penjelasan secara tidak tertulis yang di serahkan kepada

saya, --------Notaris untuk pembuatan Akta ini adalah benar dan sah,

dan jika -----dikemudian hari terjadi sebaliknya, maka penghadap

bersedia ---------berhadapan dengan hukum yang berlaku.

-----------------------------------

-- Penghadap dengan ini menyatakan telah mengerti, memahami -----

dan membenarkan isi akta ini telah sesuai dengan kehendak dan -----

keinginan penghadap ; -----------------------------------------------------------

--------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI --------------------------

-- Dibuat dan diresmikan di Gerung, pada hari, tanggal dan pukul -----

seperti tertulis di bagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh : ----------

1. Nyonya SITI MAEMUNAH, lahir di Bug-Bug, pada tanggal ---------

empat belas April tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh ----

dua (14-04-1992), bertempat tinggal di Dusun Bug-Bug Utara ---

Timur, Desa Bug-Bug, Kecamatan Lingsar, Kabupaten Lombok ----

Barat, Provinsi Nusa Tenggara Barat, pemegang Kartu Tanda ------

Penduduk Republik Indonesia N. I. K : 52027112920120, ----------

Warga Negara Indonesia. ---------------------------------------------------

2. Nyonya HERNIATI, lahir di Puyahan, pada tanggal sepuluh --------

Desember tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh lima -------

(10-12-1995), bertempat tinggal di Puyahan, Rukun Tetangga ---

(RT) 002, Desa Lembar Selatan, Kecamatan Lembar, Kabupaten --

Lombok Barat, pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik --------

Indonesia N. I. K : 5201135012950001, Warga Negara Indonesia.

-- Keduanya Pegawai Notaris, selaku para saksi. ---------------------------

-- Segera setelah akta ini dibacakan sebagaimana mestinya oleh saya,

Notaris, kepada penghadap dan para saksi serta telah dibaca pula

-----secara sendiri oleh penghadap, lalu akta ini ditanda tangani

------------oleh penghadap berturut-turut dan saya, Notaris sedangkan

------------penghadap selain menandatangani akta ini, juga

membubuhkan -------cap jempol dan telunjuk tangan kanan dan kiri,

pada lembar -----------kertas tersendiri yang selanjutnya akan

dijahitkan pada minuta -------akta ini.

------------------------------------------------------------------------------

-- Dilangsungkan dengan tanpa coretan, gantian maupun tambahan. -

-- Aseli Sahih Akta ini telah ditanda tangani dengan sempurna.

---------

---------------------- DIBERIKAN SEBAGAI TURUNAN ----------------------

Notaris di Gerung

= NINING HERLINA, S.H.,M.Kn. =