---------------- AKTA PELEPASAN HAK ATAS TANAH ---------------

-------------------- UNTUK JALAN BERSAMA. --------------------

------------------------- Nomor : . -------------------------

- Pada hari ini,

pukul:

menghadap saya, CHOIRUDIN, Sarjana Hukum,---------------------

Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Mojokerto,-------------

dengan dihadiri para saksi tersebut dibawah ini dan telah-----

saya, Notaris kenal : ----------------------------------------

---- Nyonya EMI SUSIANTI,-------------------------------------

---- lahir di Mojokerto, pada tanggal 13-06-1973 (tigabelas---

---- Juni seribu sembilanratus tujuhpuluh tiga),--------------

---- Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,-----------------

---- bertempat tinggal di Kabupaten Mojokerto,----------------

---- Jalan Garuda, Rukun Tetangga 016 - Rukun Warga 006,------

---- Desa Pagerluyung, Kecamatan Gedeg,-----------------------

---- Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan---------------------

---- Nomor Induk Kependudukan : 3517125306730002;-------------

---- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak atas-------

---- harta bersama dalam perkawinan-nya dahulu, yang sekarang-

---- telah putus karena perceraian, berdasarkan---------------

---- ---- AKTA CERAI, nomor :

---- ---- tertanggal

---- ---- yang dikeluarkan oleh

---- ---- .

---- sehingga dalam hal ini beserta dengan mantan suaminya----

---- ketika harta bersama dalam perkawinan tersebut diperoleh,

---- yaitu : -------------------------------------------------

---- ---- Tuan HARIYANTO,-------------------------------------

---- ---- .

-- Para penghadap telah saya, Notaris kenal berdasarkan-------

tanda pengenal/bukti identitas yang diperlihatkan kepada------

saya, Notaris.------------------------------------------------

-- Para penghadap menerangkan dengan ini, secara sukarela dan-

tanpa syarat, melepaskan hak atas tanah untuk-----------------

kepentingan umum, yaitu untuk jalan bersama, atas : ----------

---- Sebagian, yaitu seluas kurang lebih :

----

---- dengan batas-batas : ------------------------------------

---- - Utara-- : Jalan Desa,----------------------------------

---- - Timur-- : Tanah milik EMI SUSIANTI,--------------------

---- - Selatan : Tanah milik YUDA PRIYA UTAMA,----------------

---- - Barat-- : Tanah sisa milik EMI SUSIANTI,---------------

---- yang merupakan sebagian dari sebidang tanah--------------

---- Hak Milik Bekas Yasan (Bekas Hak Milik Adat),------------

---- dengan nomor Persil : 55, Kelas d.I,---------------------

---- diuraikan dalam Letter CDesa Pagerluyung, nomor : 1049,-

---- terdaftar atas nama : EMI SUSIANTI,----------------------

---- seluas : ± 141 m2 (kurang lebih seratus empatpuluh satu--

---- meter persegi), dengan batas-batas : --------------------

---- - Utara-- : Jalan Desa,----------------------------------

---- - Timur-- : Tanah Hak Sukiswati,-------------------------

---- - Selatan : Jalan

Desa,-------------------------------------- - Barat-- : Tanah

Hak Watini,----------------------------

---- terletak di- dan menurut keterangan para penghadap,------

---- setempat saat ini dikenal sebagai tanah kosong di--------

---- Jalan Garuda, Desa Pagerluyung, Kecamatan Gedeg,---------

---- Kabupaten Mojokerto, Provinsi Jawa Timur;----------------

---- beserta segala sesuatu yang tergolong sebagai benda tetap

---- menurut hukum yang ada pada tanah tersebut;--------------

---- bidang tanah tersebut juga diterangkan dalam : ----------

---- -1). Buku Letter C Desa Pagerluyung, nomor 1049,---------

---- ---- dengan nomor Persil : 55, Kelas d.I,----------------

---- ---- yang dilegalisir oleh Kepala Desa Pagerluyung;------

---- -2). Surat Keterangan Tanah Bekas Milik Adat,------------

---- ---- nomor

---- ---- tertanggal

---- ---- yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Pagerluyung;------

---- -3). Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah------

---- ---- (Sporadik), yang dibuat dibawah-tangan,-------------

---- ---- bermeterai cukup, tertanggal

---- ---- yang diketahui oleh Kepala Desa Pagerluyung;--------

---- Selanjutnya semua yang dilepaskan hak-nya tersebut-------

---- tetap disebut dengan:tanah saja.-------------------------

-- Para penghadap juga menerangkan dengan ini:----------------

-1). menjamin, bahwa tanah tersebut benar miliknya, sehingga--

---- para penghadap adalah satu-satunya pihak yang berhak dan-

---- berwenang untuk melakukan pelepasan hak tersebut, juga---

---- tanah tersebut tidak dijaminkan, tidak diberati dengan---

---- beban apapun, tidak menjadi sengketa dan tidak disita,---

---- sehingga dikemudian hari tidak akan terdapat tuntutan/---

---- gugatan dari pihak lain yang menyatakan punya hak lebih--

---- dulu atau ikut punya hak atas tanah tersebut;------------

-2). menyatakan bahwa pelepasan hak atas tanah ini tidak dapat
---- dibatalkan atau dicabut kembali, dan mengikat ahli waris-

---- dari para penghadap.-------------------------------------

-- Sekarang menghadap saya, Notaris dengan dihadiri para saksi

yang sama : --------------------------------------------------

---- Tuan SUKAMTO,--------------------------------------------

---- lahir di Ngawi, pada tanggal 05-10-1970 (lima Oktober----

---- seribu sembilanratus tujuhpuluh),------------------------

---- Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,-----------------

---- menurut keterangannya adalah suami sah yang sekarang-----

---- dari- dan bertempat tinggal sama dengan isterinya, yaitu-

---- Nyonya EMI SUSIANTI tersebut,----------------------------

---- Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan---------------------

---- Nomor Induk Kependudukan : 3525060510700001;-------------

---- yang saya, Notaris kenal berdasarkan tanda pengenal/bukti

---- identitas yang diperlihatkan kepada saya, Notaris,-------

---- dan menerangkan telah mengetahui tentang perjanjian------

---- dalam akta ini.------------------------------------------

-- Akhirnya para penghadap menerangkan dengan ini-------------

masing-masing menyatakan menjamin kebenaran identitas---------

para penghadap/pihak-pihak sesuai tanda pengenal/-------------

bukti identitas dan data lainnya, dan masing-masing juga------

menjamin kebenaran atas semua data yang disampaikan kepada----

saya, Notaris untuk pembuatan akta ini, serta-----------------

bertanggung-jawab sepenuhnya atas hal-hal tersebut,-----------

dan selanjutnya juga menyatakan dengan ini telah mengerti dan-

memahami isi akta ini.----------------------------------------

--------------------- DEMIKIAN AKTA INI ----------------------

-- Akta ini dibuat sebagai minuta akta, yang disusun----------

di Kota Mojokerto, diselesaikan, dibacakan dan ditanda-tangani

di Kabupaten Mojokerto pada hari dan tanggal sebagai tersebut-

pada awal akta ini, dengan dihadiri para saksi : -------------

-1). Tuan TEGUH OKTARIYANTO WIBOWO,---------------------------

---- lahir di Bojonegoro, pada tanggal 31-10-1989 (tigapuluh--

---- satu Oktober seribu sembilanratus delapanpuluh sembilan),

---- Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,-----------------

---- bertempat tinggal di Kabupaten Bojonegoro, Dusun Krajan,-

---- Rukun Tetangga 001 - Rukun Warga 001, Desa Sekar,--------

---- Kecamatan Sekar, Pemegang Kartu Tanda Penduduk-----------

---- dengan Nomor Induk Kependudukan : 35222731108900002;-----

-2). Nona FITORIYAH NURROBIAH,--------------------------------

---- lahir di Ponorogo, pada tanggal 09-02-2000 (sembilan-----

---- Februari dua ribu),--------------------------------------

---- Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,-----------------

---- bertempat tinggal di Kabupaten Ponorogo, Dukuh Munggu,---

---- Rukun Tetangga 006 - Rukun Warga 003, Desa Kapuran,------

---- Kecamatan Badegan, Pemegang Kartu Tanda Penduduk---------

---- dengan Nomor Induk Kependudukan : 3502134902000001;------

keduanya Pegawai Kantor Notaris.------------------------------

-- Segera setelah minuta akta ini saya, Notaris bacakan-------

kepada para penghadap dan para saksi, akta ini ditanda-tangani

oleh para penghadap, para saksi dan saya, Notaris.------------

-- Minuta akta ini disusun dengan