Kepada

No : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Perihal : Permohonan Izin Pemasangan Reklame Kota Bekasi.
di –
Tempat.
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Surachmat Sunjoto

Alamat : Jl. Janur Elok RY PD 3/12 RT 002/018
Nama Perusahaan : PT. LiMa VENTURA
Alamat Perusahaan : Ruko Grand Galaxy City Boulevard City Ruko RSK 6 No. 19
Telp/Fax/e-mai l : 021-22103472
mengajukan permohonan Izin Pemasangan Reklame (Baru / Perpanjangan) ke ………… No, Izin lama
973.21.2/4046/DPMPTSP.PPBANG Sebanyak ……………Izin, data sebagai berikut :

Naskah :
PT. LiMa VENTURA
Jenis :
Billboard Logam
Ukuran 4x1 :
Lokasi Pemasangan :
Ruko Grand Galaxy City Boulevard City Ruko RSK 6 No. 19
Rt/Rw …………….. Kel :…………………………….Kec : ……………………….
Masa Berlaku : ………………………………………………s.d…………………………………………………...
Berhubungan dengan Permohonan tersebut diatas dengan ini Saya menyatakan :

1. Data administrasi yang diajukan sesuai dengan data fisik yang akan dipasang;
2. Pemasangan reklame sesuai dengan lokasi pemasangan yang telah disetujui dan memasang
Stiker reklame pada tiang atau reklame setelah izin jadi (Wajib)
3. Siap membayar pajak atas Surat Ketetapan Pajak Daerah (SKPD) Reklame yang diajukan untuk
diterbitkan;
4. Penempatan dan atau Pemasangan reklame data sebagaimana tersebut diatas menggunakan
tempat/lahan : …………………………………………………………………………….
5. Seluruh dokumen yang dilampirkan untuk pengajuan permohonan penerbitan izin dibuat dan
diisi dengan sebenar-benarnya dan sesuai dengan aslinya;
6. Mematuhi dan menjalankan segala aturan serta ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah Kota Bekasi.
7. Kelurahan dan Kecamatan diisi dengan sebenarnya apabila ada salah lokasi penempatan maka
akan menjadi tanggung jawab pemohon

Demikian Saya buat permohonan berikut Pernyataan ini dengan sesungguhnya bila tidak
sesuai dan atau mengabaikan poin 1 s.d 7 kami bertanggung jawab terhadap akibat hukum yang
ditimbulkan.

Bekasi, ………………………………..

Pemohon

Materai 6000

( ………………………………………)

Catatan :

1. Untuk berbadan Hukum memakai KOP & distempel Perusahaan;

2. Pernyataan lahan sewa atau milik sendiri diisi Pemohon (pilih sewa/milik sendiri);
3. No Tlp diisi Pembawa/Penanggungjawab & Perusahaan.
 SURAT BALIK NAMA/GANTI UKURAN IZIN
REKLAME

Saya Selaku Pemilik Izin Reklame Menyatakan Balik Nama Reklame di Bawah ini Sesuai
dengan yang berada pada Reklame di Lapangan :
Nama : ............………………......……………………...........………………………...
Alamat : ..............…………....…….........……..…………………………………………
Nama Perusahaan : ..............…….............…………....…...…………………………………
Alamat : ........................….....……………………………………………………………

Data Reklame
Naskah : ...........................…………………………………………………………….....
Jenis : ......................…………………………..........…………………………...
Ukuran : ..........…………...........…….........………………………………………..
Lokasi Pemasangan : .............…………….........…..........……………………………………………

Balik Nama, Nama Perusahaan, Ukuran yang tertera di bawah ini :

Nama : ............………………......……………………...........………………………...
Alamat : ..............…………....…….........……..…………………………………………
Nama Perusahaan : ..............…….............…………....…...…………………………………
Alamat : ........................….....……………………………………………………………

Data Reklame
Naskah : ...........................…………………………………………………………….....
Jenis : ......................…………………………..........…………………………...
Ukuran : ..........…………...........…….........…………………………………………
Lokasi Pemasangan : .............…………….........…..........……………………………………………

Pemohon

Materai 6000,-

( )