CONTOH1 AKTA PERNYATAAN UNTUK MEM”BACK UP” KTP

YANG BERLAKU SEUMUR HIDUP KARENA FAKTANYA TELAH

BERUBAH SUBSTANSI YANG TERTULIS DI DALAM KTP.

PERNYATAAN
Nomor :
Pada hari ini,
tanggal
bulan
tahun
pukul
WI______________ (Waktu Indonesia _______________________). -------------
2
Menghadap kepada saya ,-----------------------------------------------------------------
Notaris3 berkedudukan di_________________________________________--
Wilayah Jabatan Propinsi_________________________________________---
dengan dihadiri oleh para saksi yang saya, Notaris, kenal yang
nama–namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini.-------
TUAN/NYONYA …
dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
Penghadap telah saya, Notaris, kenal, berdasarkan identitasnya
yang diperlihatkan kepada saya, Notaris.----------------------------------------
-Para Penghadap menerangkan terlebih
dahulu:------------------------------Bahwa para penghadap sebagai
pemegang KTP (Kartu Tanda Penduduk)
dengan :----------------------------------------------------------------------------
--NIK (Nomor Induk Keendudukan) : ______________________________,
yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kota/Kabupaten ___________________, tanggal ______________, bulan
_____________, tahun ______________. -----------------------------------------------------

1
Contoh akta ini pakai Barcode (nama Notaris) sebagai upaya pengamanan
dari pemalsuan.
2
Penggunaan kalimat “Menghadap kepada saya…” atau “Berhadapan dengan
saya….” Atau “Telah hadir di hadapan saya….” mempunyai pengertian dan
makna yang sama, yaitu para pihak hadir secara nyata di hadapan Notaris
sesuai dengan tempat kedudukan atau wilayah jabatan Notaris.
3
Pada Jabatan Notaris tidak boleh dicantumkan/ditambahkan istilah lain (seperti
Notaris Sebagai Pejabat Pembuat Akta Koperasi), karena Notaris adalah
Pejabat Umum yang diatur Undang-undang Nomor 30 Tahun 2004 dan
Undang-undang Nomor 2 Tahun 2014 (UUJN - P).

1
--Bahwa dalam KTP tersebut Penghadap masih tertulis
beralamat di _____________________________, dengan Status Kawin :
____________________________, pekerjaan :______________________, dan
alamat di Jalan ___________________, Rukun Tetangga (RT)
_____________, Rukun Warga (RW) _____________________,
Kota/Kabupaten _______________.—-----------------------------------------------------
-Bahwa dengan ini Penghadap menyatakan dengan sebenarnya
sesuai dengan fakta yang sekarang ada bahwa, keterangan
yang terulis dalam akta telah mengalami perubahan, sehingga
harus dibaca sebagai berikut:-----------------------------------------------------------
-Alamat : ________________________________________ Jalan
___________________, Rukun Tetangga (RT) _____________, Rukun
Warga (RW) _____________________, Kota/Kabupaten _______________.-
Status Kawin : ____________________________________.---------------------------
Pekerjaan :_________________________________________.--------------------------
-Bahwa para penghadap juga menyatakan bertanggungjawab :
atas segala akibat hukum apapun baik sebelum atau sesudah
dilakukan pernyataan tersebut.--------------------------------------------------------
-Selanjutnya para penghadap (-para penghadap)
4
menyatakan pula bahwa :--------------------------------------------------
-Menjamin kebenaran dan bertanggungjawab
sepenuhnya atas isi semua identitas/surat/dokumen dan
keterangan yang di sampaikan kepada saya, Notaris, dan
isinya yang dicantumkan/disebutkan dalam akta ini.---------
--Telah mengerti dan memahami isi akta ini, serta
menerima segala akibat hukum apapun yang timbul, baik
sekarang maupun di kemudian hari.-----------------------------------
---------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI --------------------------------
-dibuat dan diselesaikan di _______________________ ,-------------------------
dengan dihadiri oleh: -------------------------------------------------------------------------
1. NONA
dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
2. TUAN
dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun

4
Klausula Proteksi Diri Notaris dalam akta sifatnya fakultatif (bukan keharusan)
tergantung pada Notaris.

2
 Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
keduanya pegawai kantor Notaris sebagai saksi-saksi.-----------------
Setelah saya, Notaris, membacakan5 akta ini kepada (para)
penghadap dan para saksi, pada saat itu juga (para) penghadap,
para saksi dan saya, Notaris, menandatangani akta ini.----------------
Dibuat dengan_______________________________________________________

5
Jika para penghadap menghendaki atau jika para penghadap meminta untuk
membaca sendiri aktanya, maka para penghadap dapat membaca sendiri,
kalimat “Notaris membacakan kepada para penghadap” harus diubah menjadi
“Atas permintaan para penghadap, maka para penghadap telah membaca
sendiri akta ini” (Pasal 16 ayat (7) UUJN - P).