PINJAM PAKAI
Nomor : ________
-Pada hari ini,
tanggal
bulan
tahun
pukul
WI _____ (Waktu Indonesia _________________).------------------------------
-Menghadap kepada saya, _______________________________ ,---------
Notaris berkedudukan di ____________________________, Wilayah
Jabatan Propinsi ___________________________ ,-----------------------------
dengan dihadiri oleh para saksi yang saya, Notaris, kenal yang nama-
namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini :---------------------------
1. Tuan
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
1
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-dan menurut keterangan Penghadap dalam melakukan tindakn hukum
tersebut di bawah ini telah mendapat persetujuan dari isteri Penghadap,
yang turut menghadap dan menandtangani akta ini, yaitu : ----------------
Nyonya..
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
selanjutnya disebut : Pihak Pertama.----------------------------------------
2. Tuan
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-dalam hal ini bertindak selaku Ketua Pengurus Yayasan
__________, berkedudukan dn berkantor di ________________
(selanjutnya disebut Yayasan), yang didirikan dengan dan anggaran
dasar akta nomor ____ , tanggal ______________ , bulan
________________ , tahun ________________, yang dibuat di
hadapan _______________________ , Notaris di _______________ ,
dan pendirian Yayasan tersebut telah mendapat pengesahan dari
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor
___ , tanggal ______________ , bulan __________ , tahun
___________________, dan Berita Negara Republik Indonesia nomor
____________, tahun ___________, Tambahan Berita Negara
Republik Indonesia Nomor __________.-------------------------
selanjutnya disebut : Pihak Kedua.----------------------------------------------
Para penghadap yang bertindak sebagaimana tersebut diatas
menerangkan dengan ini :----------------------------------------------------------------
2
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai
berikut :----------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa PIHAK PERTAMA adalah pemilik/yang berhak dari yang berhak
atas :-------------------------------------------------------------------------------------------
- sebuah bangunan terletak di
seluas
5
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor .......
2. TUAN
dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor .......
keduanya pegawai kantor Notaris sebagai saksi-saksi.--------------------------
-Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada (para) penghadap
dan para saksi, pada saat itu juga (para) penghadap, para saksi dan saya,
Notaris, menandatangani akta ini.------------------------------------------------------
-Dibuat dengan ............................................