ADDENDUM PENGAKUAN HUTANG

Nomor : ....

Pada hari ini, ___________ tanggal ____________ Menghadap kepada saya, ____________, Sarjana
Hukum, Notaris di_________________, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris kenal dan
akan disebutkan pada bagian akhir akta ini : ----------------------------------- 1. ___________________
Sarjana Hukum, Pemimpin PT. ___________________________

-Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak berdasarkan Surat Kuasa tertanggal ______

Serah Terima tertanggal ___________________ yang kedua-duanya dibuat di bawah tangan bermeterai
cukup dan diperlihatkan kepada saya, Notaris, dari dan oleh karena itu sah mewakili dan sebagai
demikian bertindak untuk dan atas nama PT. ________________------

------------------- PIHAK PERTAMA --------------------------------------------------------------------

2. ______________ Wiraswasta, bertempat tinggal di Rukun Tetangga ________, Rukun Warga

____________ Kelurahan __________________ , Kecamatan ________ _________

-Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak berdasarkan akta Kuasa Direksi tertanggal
______________ hadapan ____________, Sarjana Hukum, ketika itu Notaris di _________, dari dan
sebagai demikian sah mewakili untuk dan atas nama perseroan komanditer CV. ____________________
berkedudukan di ________________________________, yang didirikan dengan akta tertanggal
__________ Nomor ______, dibuat di hadapan ________ Sarjana Hukum, Notaris tersebut di atas.
---------------------------------------------------------------

------------------- PIHAK KEDUA --------------------------------------------------------------------

BERKAS Page 1
3. ______________________________ dan yang untuk melakukan tindakan hukum tersebut di bawah
ini telah mendapat persetujuan dari suaminya yang juga turut menghadap kepada saya, Notaris, yaitu
______________________--------------------------------------------------------

----------------- PIHAK KETIGA/PENJAMIN --------------------------------------------------------- Para penghadap telah

saya, Notaris kenal. Para penghadap untuk diri sendiri, dan bertindak sebagaimana tersebut di atas
terlebih dahulu menerangkan:- ----------------------------------------

bahwa berdasarkan akta-akta : ---------------------------------------------------------------------------

1. PENGAKUAN UTANG Nomor ______________ , tertanggal _____________________

- dari akta mana sebuah salinannya bermeterai cukup diperlihatkan kepada saya, Notaris;

2. ADDENDUM PERJANJIAN KREDIT yang dibuat secara di bawah tangan tertanggal

__________________---------------------------------------------------------------------------------

- yang aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris dan sebuah foto copynya setelah dicocokan dengan
aslinya dilekatkan pada minuta akta ini; -----------------------------

- pihak kedua telah mengaku berhutang uang karena pinjaman uang kepada pihak pertama sebesar
Rp______________,- (__________________) ; -----------------------------------------

- bahwa hutang/kredit tersebut khusus dipergunakan untuk keperluan : --------------------------

- Modal Kerja supplier barang ke Pertamina; ---------------------------------------------------------

- bahwa jangka waktu pengembalian hutang tersebut adalah 8 (delapan) bulan, terhitung dari
tanggal_________--------------------------------------------------------------------------------

- bahwa berdasarkan ADDENDUM PERJANJIAN KREDIT tersebut di atas tertanggal ________ untuk
jangka waktu ___ (_________) bulan, terhitung mulai tanggal ________ sampai dengan tanggal
________ ----------------------------------------------------------------

- bahwa sekarang dengan akta ini kedua belah pihak telah sepakat untuk : -----------------------

a. memperpanjang jangka waktu pinjaman hutang tersebut, untuk jangka waktu ___ (________) bulan,
dan dimulai terhitung sejak tanggal ________ sampai dengan tanggal ________
-----------------------------------------------------------------------------------------------

BERKAS Page 2
b. merubah besarnya pinjaman, yang harus dibayar oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
-------------------------------------------------------------------------------------------

Berhubung dengan segala sesuatu yang tersebut di atas, para pihak dengan ini telah saling setuju dan
bersepakat untuk mengadakan perubahan dalam akta PENGAKUAN UTANG

Nomor: 7 jo ADENDUM PERJANJIAN KREDIT, tertanggal ______ masing dan berturut-turut dibuat
dihadapan _____________________ Sarjana Hukum tertanggal ________

dan dibuat secara di bawah tangan tertanggal ____ menjadi sebagai berikut : --------------------

- Angka-angka dan perkataan-perkataan Rp______________________,---

(__________________rupiah) , dan tanggal ____ dalam akta PENGAKUAN UTANG Nomor: ______
ADENDUM PERJANJIAN KREDIT, tertanggal _______ berturut-turut dibuat dihadapan
________________________________, Sarjana Hukum tertanggal _______ dan dibuat secara di bawah
tangan tertanggal _________ untuk selanjutnya diubah menjadi:
Rp________________(________________ rupiah) , dan Adapun ketentuan-ketentuan lainnya yang
tercantum dalam akta PENGAKUAN UTANG Nomor: _______ ADENDUM PERJANJIAN KREDIT, tertanggal
__________ dihadapan _____________, Sarjana Hukum, tertanggal ______ di bawah tangan tertanggal
_____________ diubah secara tegas oleh para pihak dinyatakan tetap berlaku.
----------------------------------------------

Akhirnya para penghadap tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas menerangkan mengenai
perjanjian ini dan segala akibat yang ditimbulkannya para pihak memilih domisili yang tetap dan umum
di Kantor Panitera Pengadilan Negeri __________________---------

------------------- DEMIKIAN AKTA INI --------------------

Dibuat dan diresmikan sebagai minuta di _____________ pada hari, tanggal, bulan dan tahun seperti
tersebut pada bagian awal akta ini dengan dihadiri oleh : ----------------------------------

1. _____________________________________________, dan -----------------------------

2_____________________________________________------------------

Kedua-duanya pegawai Kantor Notaris dan bertempat tinggal di _____________ sebagai saksi-saksi.
--------------------------------------------------------------------------------------------------

BERKAS Page 3
Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada para penghadap dan para saksi, maka segera para
penghadap, para saksi dan saya, Notaris menandatanganinya. Dibuat dengan tanpa memakai renvooi.
Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sempurna Diberikan sebagai SALINAN yang sama bunyinya.
------------

Notaris di .......,

( ..........., SH. )

BERKAS Page 4