Nomor:
Tanggal ............................................
Pukul ...........................................WIB
- Nyonya..........................................
swasta, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Limau I
dahulu:
Jakarta.
tersebut.
berwajib atas:
atas Tanah;
sendiri.
tersebut;
Pertanahan setempat.
saksi.
saya, Notaris.
- Dilangsungkan dengan satu tambahan dan satu gantian.