SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Ir. Antoni Hidayat
Tempat/ Tgl Lahir : Yogyakarta, 28 Maret 1957
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Cipondoh Permai Blok C/6, RT. 005 RW. 006,
Kelurahan/Desa Cipondoh, Kecamatan
Cipondoh, Kota Tangerang
N.I.K : 3671052803570002

Bersama ini menyatakan, antara lain :

1. Bahwa saya merupakan salah satu ahli waris dari almarhum MUHAMMAD
SYATTA dan almarhumah SITI LATIFAH HANUM;
2. Bahwa memang benar almarhum MUHAMMAD SYATTA pada tanggal 29
Agustus 1989 telah meninggal dunia di Yogyakarta dengan isteri SITI
LATIFAH HANUM yang juga telah meninggal dunia pada tanggal 06
Desember 1969 di Tuban.
3. Demikian pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dan dalam keadaan
sehat serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan apabila
pernyataan yang saya buat tidak benar, maka saya bersedia dituntut baik
secara pidana maupun perdata sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku.

Tangerang,...............................2019
Yang menyatakan,

6000

Ir. Antoni Hidayat