SURAT EDARAN KEPALA BAKN

NOMOR
: 08/SE/1983
TANGGAL
: 26 APRIL 1983

KEPADA
YTH. BUPATI WONOGIRI
DI WONOGIRI
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan dibawah ini
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat/Gol/ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat / Tanggal Lahir
h. Jenis Kelamin
i. Agama
j. Alamat

:
: PURWANTO.
: 19690414200801 1011.
: Pengatur Muda Tk.I (II/b )
: Pengadministrasi. (PNS)
: Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri.
: Puskesmas Tirtomoyo II.
: Wonogiri, tgl. 14 April 1969.
: Laki-laki.
: Islam.
: Ngrejo Rt. 02/VII, Hargorejo, Tirtomoyo, Wonogiri.

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya

a. Pada tanggal
: 30 Juli 1998.
b. Di
: Surakarta.
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan seorang wanita sebagai tersebut dibawah
ini
a. Nama
: ETIK MURTINI
b. NIP
: 19741230200604 2012
c. Pangkat/Gol/ruang
: Pengatur Muda Tk. I (II/b)
d. Jabatan / Pekerjaan
: Bidan Desa
e. Satuan Organisasi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri.
f. Instansi
: Puskesmas Tirtomoyo II.
g. Tempat / Tanggal Lahir
: Surakarta, tgl. 30 Desember 1974.
h. Jenis Kelamin
: Perempuan.
i. Agama
: Islam.
j. Alamat
: Ngrejo Rt. 02/VII, Hargorejo, Tirtomoyo, Wonogiri.
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salianan sah surat nikah / akte perkawinan rangkap 3 (tiga).
b. Paspoto hitam putih ukuran 3x4, suami 6 (enam) lembar, istri 6 (enam) lembar.
c. SK. CPNS, PNS dan Konversi NIP baru masing-masing 3 (tiga) lembar.
3. Berhubung dengan itu, saya mengharapkan agar.
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi istri / suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Wonogiri, 18 April 2012

Hormat saya

PU R WAN T O
NIP : 19690414200801 1011