Lampiran 1 – A, SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINITRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Surabaya,
Kepada
Yth. Direktur Utama
RSUD Dr. Soetomo
Di
Surabaya

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama : dr. Dyah Savitri Kusumoningtyas
b. NIP/Nomor Identitas : 199009052020122014 / 3372024509900001
c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb
d. Jabatan/Pekerjaan : Dokter Ahli Pertama / PNS
e. Satuan Organisasi : Triage IGD
f. Instansi : RSU dr. Soetomo Provinsi Jawa Timur
g. Tempat Tanggal Lahir : Surakarta, 5 September 1990
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
j. Alamat : Taman Tiara Regency New Age Cluster B-19
Desa Pagerwojo Kabupaten Sidoarjo

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

Pada Tanggal : 3 Oktober 2015
Di : Surakarta

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria / wanita sebagai tersebut di bawah ini
k. Nama : WILGA LAZUL NUVIANDRA, S.I.P.
l. NIP/Nomor Identitas : 198809292014021003 / 3515082909880005
m. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb
n. Jabatan/Pekerjaan : Pengelola Data / PNS
o. Satuan Organisasi : Bidang Pemerintahan dan Pembangunan Manusia
p. Instansi : Bappeda Kabupaten SIdoarjo
q. Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 29 September 1988
r. Jenis Kelamin : Laki-Laki
s. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
t. Alamat : Taman Tiara Regency New Age Cluster B-19
Desa Pagerwojo Kabupaten Sidoarjo

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 2
b. Pas foto suami / istri saya ukuran 3x4 sebanyak 4 (empat) lembar

3. Berhubungan dengan itu maka saya mengharap agar :

a. Dicata perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karsu / Karsi bagi suami / istri saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Hormat Saya,

(dr. Dyah Savitri Kusumoningtyas

)