SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN PERJALANAN

(BAGI PESERTA YANG MENGGUNAKAN PESAWAT UDARA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA
Nama : Wilga Lazul Nuviandra, S.I.P.
Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 29 September 1988
NIP : 19880929 201402 1 003
Jabatan : Pengelola Data
Instansi Kerja : Bappeda
Alamat Kantor : Jl Sultan Agung No. 13 Sidoarjo Jawa Timur
No. HP : 0812 2711 1127

PIHAK KEDUA
Nama : Sub Bagian Tata Usaha
Instansi : Direktorat Promosi Kesehatan Dan Pembedayaan Masyarakat

Saya sebagai pihak pertama menyatakan bahwa tiket atas kepemilikan pihak pertama adalah
benar tiket yang sya serahkkan kepada panitia sebagai pihak kedua dengan :

Tiket Pergi
Maskapai : Wings Air
No. Kode Booking : KWVJKP
No. Tiket : 2019112413215772398
Harga : Rp. 1.380.900
Atas Nama : Wilga Lazul Nuviandra
Tujuan Perjalanan : Dari Surabaya (SUB) Ke Bandung (BDO)
Tertanggal : 25 November 2019
Tiket Pulang
Maskapai : Wings Air
No. Kode Booking : KWVHRU
No. Tiket : 2019112413215772398
Harga : Rp. 1.259.600
Atas Nama : Wilga Lazul Nuviandra
Tujuan Perjalanan : Dari Bandung (BDO) Ke Surabaya (SUB)
Tertanggal : 28 November 2019

Pihak pertama menyetujui untuk menanggung segala akibat yang ditimbulkan apabila
tiket yang diberikan kepada pihak kedua ternyata tidak sesuai dengan yang tertera
pada maskapai yang digunakan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam kondisi sadar tanpa paksaan maupun
tekanan dari pihak kedua.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala Sub Bagian Tata Usaha,

Materai 6000

Wilga Lazul Nuviandra, S.I.P. Marsuli, S.Sos, M.Kes

NIP. 198809292014021003 NIP. 196404131984121001