Lampiran:23N

o. FormulirF-21/SMM/PROS/14
Revisi :00

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PROVINSI JAWA TIMUR

BIODATA PAS PHOTO

PESERTA PELATIHAN DASAR CALON PNS 3X4
GOLONGAN III ANGKATAN KE – CCVII TAHUN 2021
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Angkatan / No. Absen CCVII / 26

Nama Lengkap (beserta gelar) dr. ‘Ainun Jariyah Mochtar
Tempat/Tanggal Lahir Surabaya/ 03 Oktober 1992
NIP 199210032020122017
Pangkat/Golongan IIIb/ Penata Muda Tingkat I
Jabatan Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja KSM Dokter Umum
Instansi lengkap dengan nama RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Kabupaten / Kota
Jenis Kelamin WANITA
Agama ISLAM
Status KAWIN
Nama Istri/Suami Treisia Putra, S.T
Pendidikan Terakhir S1
Bidang Studi Profesi Dokter
Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo No. 6-8, Kota Surabaya,
Alamat Kantor

Kode Pos : 60286

Telp: 0315501078 Fax:0315501078
Email Kantor : kontak@rsuddrsoetomo.jatimprov.go.id
Alamat Rumah Jl. Dukuh Kupang Timur XV No. 20

Kode Pos : 60256

Telp: HP : 085331505553
Email Pribadi : ochamocha02@gmail.com

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya. 3 Desember 2021
Catatan: Peserta
* Gunakan Huruf Capital/Balok
* Coret yang tidak perlu

dr. ‘Ainun Jariyah Mochtar

NIP. 199210032020122017
 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI JAWA TIMUR

PESERTA PELATIHAN DASAR CALON PNS

GOLONGAN III ANGKATAN KE - 210 TAHUN 2021
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

No Absen :

Nama :

NO. NAMA / JENIS BARANG JUMLAH

1 Tanda Peserta 1 ( satu)
2 Training Pack dan Topi 1 ( satu)
3 Buku Pedoman 1 ( satu)
4 Block Note 1 ( satu)
5 Tas 1 ( satu)
6 Dinamika Kelompok 1 ( satu)
7 Manajemen Aparatur Sipil Negara 1 ( satu)
8 Akuntabilitas 1 ( satu)
9 Nasionalisme 1 ( satu)
10 Etika Publik 1 ( satu)
11 Komitmen Mutu 1 ( satu)
12 Anti Korupsi 1 ( satu)
13 Kesamaptaan 1 ( satu)
14 Kesehatan Jasmani 1 ( satu)
15 Pelayanan Publik 1 ( satu)
16 Tata Upacara Sipil dan Keprotokolan 1 ( satu)
17 Whole of Government 1 ( satu)
18 Panduan Final 1 ( satu)
19 Tubbler 1 ( satu)
20 Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan 1 ( satu)
21 Buku Memory 1 ( satu)
JUMLAH 21 ( dua puluh satu )

Malang, 2021
Yang menerima

..........................................................
 PAKTA INTEGRITAS
PESERTA PELATIHAN DASAR CALON PNS
GOLONGAN III ANGKATAN KE – CCVII TAHUN 2021
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ‘Ainun Jariyah Mochtar
NIP : 199210032020122017
Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 03 Oktober 1992
Pangkat Golongan : IIIb/ Penata Muda Tingkat I
Unit Kerja : KSM Dokter Umum RSUD Dr. Soetomo
Kami sebagai peserta Diklat bersedia untuk
1. Meningkatkan pengetahuan,keahlian,ketrampilan dan sikap untuk dapat melaksanakan tugas jabatan
secara profesional yang berorientasi pada pelayanan, pengayoman dan pemberdayaan masyarakat;

2. Mentaati dan mengikuti seluruh ketentuan yang berlaku sebagaimana yang diatur dalam keputusan
Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Timur tentang Pedoman dan Tata
Tertib Peserta Diklat ;

3. Wajib tinggal di asrama dan tidak meninggalkan kegiatan pembelajaran kesuali setelah mendapat ijin
tertulis dari Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Timur.

4. Dinyatakan gugur sebagai peserta dan dikembalikan ke Instansi / Daerah pengirim apabila melalaikan
serta m,elanggar ketentuan yang telah ditetapkan.

Demkikian Pakta Integritas ini untuk dilaksanakan dengan sebaik baiknya.

Surabaya, 3 Deseember 2021

MENGETAHUI, Peserta
Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Provinsi Jawa Timur

ARIES AGUNG PAEWAI dr. ‘AINUN JARIYAH MOCHTAR

Pembina Tingkat I NIP. 199210032020122017
NIP. 19760417 199511 1 001