Format 1

BORANG DATA PRIBADI DOKTER GIGI / DOKTER GIGI SPESIALIS

Anggota Baru PDGI √ Registrasi Ulang STR

Perpanjang KTA Mutasi ke Cabang Lain

1 Nama Lengkap Swandini Muharomah Triwardani

(tanpa gelar)
2 No. KTP 3511115708880000.
3 Nomor KTA (NPA)* 1 5 2 5 0 1 7 3 2 8
4 Nomor STR 3 5 2 2 1 0 0 1 1 3 1 4 2 9 4 6
5 Tempat Lahir Bondowoso
6 Tanggal Lahir 1 7 - 0 8 - 1 9 8 8
Tgl Bln Tahun
7 Jenis Kelamin 2 1. Pria 2. Wanita
8 Kewarganegaraan 1 1. WNI 2. WNA
9 Agama 1 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha
10 Alamat Rumah : Jalan Jl. Dr. Cipto Mangun Kusumo, Gg. Garuda No. 32 Bondowoso

RT 0 2 2 RW 0 0 4

Kelurahan Badean
Kecamatan Bondowoso
***Kabupaten/Kota Bondowoso
Provinsi Jawa Timur
Kode Pos 6 8 2 1 4
11 Alamat Korespondensi Jl. Dr. Cipto Mangun Kusumo, Gg. Garuda No. 32 Bondowoso
(alamat untuk pengiriman berkas) Jalan:

RT 0 2 2 RW 0 0 4
Kelurahan Badean
Kecamatan Bondowoso
***Kabupaten/Kota Bondowoso
Provinsi Jawa Timur
Kode Pos 6 8 2 1 4
12 Nama Tempat Bekerja Puskesmas Tlogosari
(Nama Institusi)

Alamat Tempat Bekerja : Jalan Jl. Raya Pakisan

***Kabupaten/Kota Bondowoso
Provinsi Jawa Timur
13 Status Kepegawaian 1 1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain (Pensiunan/Praktek Pribadi/Tidak Praktek)
14 Nama Tempat Praktik 1 Puskesmas Tlogosari
Alamat praktik 1 : Jalan Jl. Raya Pakisan

***Kabupaten/Kota Bondowoso
Provinsi Jawa Timur
Nama Tempat Praktik 2
Alamat praktik 2 : Jalan

***Kabupaten/Kota
Provinsi
 Nama Tempat Praktik 3
Alamat praktik 3 : Jalan

***Kabupaten/Kota
Provinsi
15 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah
Kode area No.Telpon
Telepon Kantor
Kode area No.Telepon
Nomor HP 082231273703.
Nomor Faksimil
Kode area No. Faksimil
E-Mail swandini.hidayat@yahoo.co.id

16 Pendidikan Akademik 1 1. S1 2. S2 3. S3
Ijazah Terakhir 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah** 1153/KG/DG/2013
Tanggal Ijazah 2 4 0 4 2 0 1 3
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas Universitas Jember

17 Kompetensi 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

18 Bidang Spesialis****
19 No Sertifikat Kompetensi 0 1 0 1 0 4 5 8 0
20 Tgl Sertifikat Kompetensi 2 4 0 6 2 0 1 3
Tgl. Bln Tahun

Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
21 Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah - -
Tgl Bln Tahun
Negara

22 Universitas Tempat Adaptasi

23 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -
Tgl Bln Tahun
 Biaya
24 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI (BPn182 Sekretariat KKI KEMENKES) nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang
Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah)
√ disetor melalui Bank BNI caba Bondowoso
di transfer melalui Bank …………………………………
25 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) untuk dokter gigi dan Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)
untuk dokter gigi spesialis
√ disetor melalui Bank BRI cabang Bondowoso
di transfer melalui Bank …………………………………
26 Iuran Anggota Status Pembayaran Iuran Anggota Ke Cabang Bondowoso
Bulan Tahun - Bulan Tahun
0 1 2 0 1 8 - 1 2 2 0 1 8
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

Bondowoso,Tanggal 16 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

( drg. Swandini Muharomah Triwardani)

Penjelasan Pengisian:
*) Wajib di sisi, Kecuali untuk anggota baru diisi oleh petugas PB PDGI
**) No. Ijazah di isi sesuai Ijazah terakhir sebagai dokter gigi atau dokter gigi spesialis (Bukan ijazah S2 / S3)
***) Coret yang tidak perlu
****) Diisi dengan Bidang Spesialis jika sebagai Dokter Gigi Spesialis