PRAKTIK GIGI MANDIRI

Alamat : Jalan Basuki Rahmat No. 173

Kelurahan Birobuli Utara,
Kecamatan Palu Selatan, 94231
No.Telp: 0813 7790 2351
Email : orcadentalstudio@gmail.com

Kepada Yth
TS Dokter Gigi
Di
Tempat

Dengan ini kami memohon untuk dapat dilanjutkan perawatan orthodontic kepada

Nama : Abd Aziz Asri

TL : 15 Juli 2000
Alamat : Tolitoli

Berikut ini kami sertakan rekam medis ortodontik pasien beserta goal awal dan treatment plan yang
disetujui bersama.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik dari TS, kami ucapkan terima kasih.

Salam Hormat,
Orca Dental Studio

Drg. Adrian Rustam

PRAKTIK GIGI MANDIRI
Alamat : Jalan Basuki Rahmat No. 173
Kelurahan Birobuli Utara,
Kecamatan Palu Selatan, 94231
No.Telp: 0813 7790 2351
Email : orcadentalstudio@gmail.com

CONFIDENTIAL

ORTHODONTIC TREATMENT RECORD

Record Number : 119/ODS/XI/2022

Patient’s Name : Abd Aziz Asri
Birth : 15/07/2022
Sex : Male
Address : Tolitoli

Chief Complaint : Gigi Depan atas tidak rapih, pasien merasa kurang percaya diri
kalau tersenyum

Patients Goals : merapihkan gigi depan atas dan bawah yang tidak teratur,
Pasien tidak memiliki 1 gigi seri depan atas kanan karena
pernah tercabut, Jika sudah tersedia ruang, pasien ingin pasang
gigi palsu

First Impression Date : 11 Desember 2022

Date of Insertion : 11 Desember 2022

Detail Breket

Ortho System : Roth slot 0.22

Molar relation : Ka : I Ki : I

Overjet : 0 mm (Edge to edge)

Overbite : 0 mm (edge to edge)

Initial Wire : NITI Round 0.014 Upper and Lower

Current Wires : NITI Round 0.014 Upper and Lower

Patient Co-operation

Appointment Attendance :

11 Desember 2022 ( Cetak dan Insersi )

PRAKTIK GIGI MANDIRI
Alamat : Jalan Basuki Rahmat No. 173
Kelurahan Birobuli Utara,
Kecamatan Palu Selatan, 94231
No.Telp: 0813 7790 2351
Email : orcadentalstudio@gmail.com

Treatment Put Bracket Roth slot 0.22 Up to 6s

Wire Sequences NITI round 0.014 Upper and lower + Open coil 12
22 1 bulan
NITI round 0.016 Upper and lower + Open coil 12
-22 1 bulan
NITI round 0.018 Upper and lower + Open Coil 12-
22 1 bulan
NITI round 0.020 Upper and lower + Open Coil 12-
22 1 bulan
NITI 17.25 Upper + Open Coil 12
Piggyback 12- 22 dengan NITI 0.014 2 bulan
NITI 17.25 Lower 1 bulan
SS 17.25 Upper + Open coil 12
Retraction 13 (Lace back) with power chain
( anchorage 16)
Piggyback 12-22 dengan NITI 0.016 1 bulan
Distalization 12 with power chain and open coil
Until space created for 8 mm
Finishing wire Upper SS 16.22
Finishing wire lower SS 16.22
Retention Phase Fixed Bridge with ovate pontic for 11
Fixed retainer