PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA III
Br. Iseh, Desa Klumpu, Kec. Nusa Penida (80771) Bali
Telp. 08113800055 E-mail: nusapenidatiga@yahoo.com

RENCANA AUDIT
(AUDIT PLAN)
UPT.PUSKESMAS NUSA PENIDA III
NO UNIT KERJA AUDITOR PROSES / STANDAR / KRITERIA TANGGAL / TANGGAL / TEMPAT
/ SASARAN KEGIATAN YANG YANG DIGUNAKAN WAKTU AUDIT WAKTU AUDIT PELAKSANAAN
AUDIT DI AUDIT SEBAGAI ACUAN I II

1 kesorga 1. Drg.Ayu Perencanaan Perencanaan program 12 – 13 Juni 12 – 13 Ruang Program

Yuliany program kesorga kesorga 2018 Desember
2. Diah 2018
3. Dian Semara SOP Program SOP Program
Kompetensi Standar akreditasi
petugas 2.2.2.2
Pencatatan dan Pencatatan dan
pelaporan kesorga pelaporan kesorga
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang di audit : Kesorga

Auditor : 1.Drg. Ayu Yuliany
2.Diah
3.Dian Semara
Waktu pelaksanaan : 12-13 Juni 2018
Instrumen :
FAKTA
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
LAPANGAN
1. Perencanaan -Apakah ada RUK/RPK tahunan ? Ada RPK tahunan 2018 ada Agar rutin dibuat tiap
program kesorga RUK Tahun 2019 ada tahun
-Apakah ada RUK/RPK bulanan ? Ada RPK bulanan 2018 ada Agar rutin dibuat tiap
bulan dan di ttd Ka
Pusk dan diarsipkan
2. SOP Program -Apakah ada SOP tiap kegiatan ? Ada - Agar Revisi SOP tiap
2 tahun
3. Standar -Apakah memiliki sertifikat pelatihan Tidak Petugas belum pernah mengikuti Agar dibuatkan usulan
akreditasi 2.2.2.2 tentang program Kesorga? memiliki pelatihan sesuai dengan untuk pelatihan sesuai
kompetensinya sebagai pelaksana dengan
upaya pelayanan kesorga kompetensinya
Apakah petugas telah memiliki STR, Ada Belum mempunyai SIK dan SIP Agar mengusulkan
SIK, SIP ? sebagian pembuatan SIK dan
SIP
4. Pencatatan dan Apakah laporan sudah rutin dibuat sudah Sudah rutin dilakukan Agar laporan dibuat
pelaporan tiap bulan? tepat waktu
Kesorga Apakah petugas menyimpan arsip sudah Arsip laporan sudah tertata rapi
laporan ?
Auditor : 1.drg.Ayu Yuliany ……………..
2.Diah ……………..
3.Dian semara …………….

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang diperiksa : Pelayanan KESORGA
Tanggal Pemeriksaan : 12 – 13 Juni 2018

No Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian Standar/kriteria Analisis Tindakan Tindakan Waktu

Ketidaksesuaian obyektif terhadap yang Perbaikan Pencegahan Penyele
standar/instrumen digunakan saian
1 Kompetensi Tidak Tidak memilki Standar Berpotensi Usulan -Orientasi dari 2 bulan
petugas memilki seritifat pelatihan akreditasi pemahaman untuk petugas Kesorga
sertifikat Kesorga 2.2.2.2 terhadap pelatihan lama dengan
pelatihan program program petugas yang baru
Kesorga kurang Kesorga
-Mempelajari dan
Memahami buku
pedoman program
Kesorga
Belum Belum memiliki Standar Berpotensi Usulan Membuat usulan 6 bulan
memiliki SIK dan SIP akreditasi terhadap untuk pembuatan SIK,SIP
SIK dan 2.2.2.2 legalitas pembuatan
SIP sebagai SIK,SIP
petugas di
fasyankes