DINAS KESEHATAN
(UNIT XII LANTAI 2)
PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA
Jalan Raya Sempidi, Mengwi - Kabupaten Badung (80351) Telp. (0361) 9009421
Faks. (0361) 9009419 Website http://dikes@badungkab.go.id
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR:
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Bahwa yang bersangkutan di atas tidak pernah dijatuhi atau sedang menjalani hukuman disiplin
tingkat sedang / berat serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Mangupura
Tanggal : 31 Maret 2021
Ditetapkan di : Kuta
Kepala UPTD Puskesmas Kuta I Tanggal: 31 Maret 2021