Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN
(UNIT XII LANTAI 2)
PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA
Jalan Raya Sempidi, Mengwi - Kabupaten Badung (80351) Telp. (0361) 9009421
Faks. (0361) 9009419 Website http://dikes@badungkab.go.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR:

Yang bertanda tangn dibawah ini :

Nama : Dr. I Nyoman Gunarta, M.P.H


NIP : 19721213 200212 1 005
Pangkt / Gol : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
Dengan ini menyatakan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil:
Nama : Ni Made Adiyastini
NIP : 196404211987032019
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Staff
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
Instansi : UPTD Puskesmas Kuta I

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat

Bahwa yang bersangkutan di atas tidak pernah dijatuhi atau sedang menjalani hukuman disiplin
tingkat sedang / berat serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Mangupura
Tanggal : 31 Maret 2021

Dr. I Nyoman Gunarta, M.P.H


NIP.19721213 200212 1 005
LAMPIRAN 1

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP


USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALENCANA KARYA SATYA

1 Nama Lengkap Ni Made Adiyastini


2 Tempat, Tanggal Lahir Br. Campuhan, 21 April 1964
3 NIP 140193132
4 Pendidikan Terakhir SPPH, TAHUN 1985
5 Pangkat, Gol. Ruang Terakhir (TMT) Penata Muda Tk.I (III/b)/01-04-2006
6 SK CPNS (TMT) 01-03-1987
7 Jabatan Terakhir (TMT) -
8 Jenis Kelamin Perempuan
9 Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki (Nomor -
dan Tanggal Keppres)
10 Konversi NIP Baru dari BKN 196404211987032019
11 Hukuman disiplin (Jenis,Nomor dan TMT -
dijatuhi hukuman s.d. selesai)
12 CLTN ( Nomor dan TMT CLTN s.d. Selesai) -

Ditetapkan di : Kuta
Kepala UPTD Puskesmas Kuta I Tanggal: 31 Maret 2021

dr. Indira Pudi Asri Ni Made Adiyastini


NIP.19671023 199903 2 003 NIP. 196404211987032019

Anda mungkin juga menyukai