Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA


SATYA/ KESETIAAN/PENGABDIAN

1 Nama Lengkap Lusita Nengsih Lumban Gaol, S.ST


2 Tempat Lahir/Tgl. Lahir Serang, 04-12-1976
3 NIP 19761204 200212 2 003
4 Pendidikan Terakhir Profesi Kebidanan
5 Pangkat dan Golongan Ruang Penata / III C
Terakhir
6 SK CPNS (No. dan Tanggal SK) Nomor : 813/KEP.03-PEG/2003. Tanggal 01 Desember 2002
7 Jabatan Terakhir (No. dan Tanggal Kepala UPTD Puskemas Sawah Luhur Dinas Kesehatan
SK) Kota Serang Provinsi Banten
Nomor : 821/Kep.124-HUK/2022
Tanggal 01 April 2022
8 Jenis Kelamin Perempuan
9 Tanda kehormatan yang sudah - Satya Lencana Karya Satya 10 tahun ( no 48/TK/TAHUN
dimiliki(Nomor, Tanggal dan 2014)
Tahun Keppres)
10 Konversi NIP Baru dari BKN - 900001814 → 19761204 200212 2 003
11 Hukuman Disiplin -
(Nomor, Tanggal dan Tahun
dijatuhi hukuman TMT s.d
selesai)
12 CLTN (Nomor, Tanggal dan -
Tahun TMT s.d selesai)

Serang, 01 Desember 2022


Kepala Dinas Kesehatan Yang bersangkutan,
Kota Serang

dr. H. Ahamad Hasanuddin, MM.Kes. Lusita Nengsih Lumban gaol, S.ST


NIP. 19700122 200312 1 005 NIP. 19700317 199103 2 006

PEMERINTAH KOTA SERANG


DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal A.Yani Nomor 159 Kel. Ciwaktu, Serang-Banten Telp/ Fax (0254) 221061

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Ahamad Hasanuddin, MM.Kes.


NIP : 19700122 200312 1 005
Pangkat/Gol. : Pembina TK I /IV B
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri

Sipil:

Nama : Lusita Nengsih Lumban Gaol, S.ST


NIP : 19760412 200212 2 003
Pangkat/Gol. : Penata / III C
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sawah Luhur Dinas Kesehatan Kota Serang

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

KEPALA DINAS KESEHATAN


KOTA SERANG

dr. H. Ahamad Hasanuddin, MM.Kes


NIP. 19700122 200312 1 005

Anda mungkin juga menyukai