PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

RSUD SULTAN SURIANSYAH

Jl.Rantauan Darat RT.04/RW.01 Kelurahan Kelayan Selatan Banjarmasin Selatan
Telp.0511- 6782222 / 0511 – 6782000 website: rsudsultansuriansyah@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor: 800/ /RSSS/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. H. Muhammad Syaukani

NIP : 19820614 200903 1 008
Pangkat/Gol, Ruang : Penata Tingkat I / III / d
Jabatan : Direktur RSUD Sultan Suriansyah Kota Banjarmasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Susanti Sulistiyo Dewi, S.Kep, Ns

NIP : 19830727 201101 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III / c
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Instansi : RSUD Sultan Suriansyah Kota Banjarmasin

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Banjarmasin, 20 September 2022

Direktur RSUD Sultan Suriansyah
Kota Banjarmasin

dr. H. Muhammad Syaukani

Penata Tingkat I / III / d
NIP. 19820614 200903 1 008
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
RSUD SULTAN SURIANSYAH
Jl.Rantauan Darat RT.04/RW.01 Kelurahan Kelayan Selatan Banjarmasin Selatan
Telp.0511- 6782222 / 0511 – 6782000 website: rsudsultansuriansyah@gmail.com

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USUL TANDA KEHORMATAN SATYA LANCANA KARYA SATYA

1. Nama Lengkap SUSANTI SULISTIYO DEWI, S.Kep., Ns

2. Tempat, Tanggal Lahir Kebumen, 27 Juli 1983

3. NIP 19830727 201101 2 004

4. Pendidikan Terakhir S1 Keperawatan + Ners

5. Pangkat dan Gol. Ruang Penata / III c /

Terakhir / Nomor dan Tanggal Nomor : 823/008-KP/BKD,Diklat
SK / TMT Tanggal SK : 8 Agustus 2018 /
TMT 01 Oktober 2018
6. SK CPNS (Nomor dan Tanggal Nomor : 813.3 / 003- Si.Um / BKD, Diklat
SK) / TMT Tanggal SK : 31 Desember 2010 /
TMT 01 Januari 2011
7. Jabatan Terakhir (Nama Perawat ahli Muda /III c
Jabatan, Nomor dan Tanggal SK) Nomor : 823/008-KP/BKD,Diklat /2018
/ TMT TMT 01 Oktober 2018
8. Jenis Kelamin Pria / Wanita*)

9. Tanda Kehormatan yang sudah -

dimiliki (Nomor dan tanggal
Keppres)
10. Konversi NIP Baru dari BKN -

11. Hukuman Disiplin (Jenis, Nomor -

dan TMT dijatuhi hukuman s.d.
selesai)
12. CLTN (Nomor dan TMT CLTN s.d. -
selesai)

Ditetapkan di : Banjarmasin
Tanggal : 20 September 2022

Mengetahui,
Direktur RSUD Sultan Suriansyah Hormat Saya,
Kota Banjarmasin

dr. H. Muhammad Syaukani Susanti Sulistiyo Dewi, S.Kep., Ns

Penata Tingkat I / III /d NIP. 19830727 201101 2 004
NIP. 19820614 200903 1 008