PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Burlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
E-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

Palembang, 17 April 2023

Nomor : 445/410/7.3/RSUD-SF/IV/2023 Kepada,

Sifat : Biasa Yth. Ka. PS D3 Teknik Rontgen
Lampiran : 2 (Dua) Berkas Universitas Kader Bangsa
Hal : Izin Praktik Kerja Lapangan di -
PALEMBANG

Menindaklanjuti surat dari Ka. PS D3 Teknik Rontgen Universitas Kader

Bangsa Palembang Nomor : 072/S-Permohonan/DIII-TRO/UKB/III/2023 tanggal
26 Maret 2023 Perihal PKL II. Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan dan
mengizinkan mahasiswa DIII Teknik Rontgen Fakultas Kesehatan Universitas
Kader Bangsa Palembang untuk melaksanakan kegiatan Praktik Kerja Lapangan
II di lingkungan RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan yang akan
dilaksanakan pada tanggal 29 Mei s.d 10 Juni 2023 berjumlah 7 orang.
Sehubungan dengan hal tersebut ada beberapa hal yang perlu kami sampaikan :

1. Untuk teknis pelaksanaan kegiatan, dapat langsung berkoordinasi dengan

Kasubbag Pendidikan dan Penelitian RSUD Siti Fatimah Provinsi
Sumatera Selatan.
2. Biaya Administrasi selama kegiatan agar dapat menghubungi Instalasi
Diklat dan penelitian (rincian terlampir).

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terimakasih.

DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH

PROVINSI SUMATERA SELATAN

dr. Syamsuddin Isaac SM, Sp.OG

Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. 198312012010011014
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Burlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
E-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

Lampiran I Surat Nomor : 445/410/7.3/RSUD-SF/IV/2023

Tanggal : 17 April 2023

BIAYA PENYELENGGARAAN PRAKTIK

RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMSEL
No Uraian Rincian Total Ket
Biaya PKL Rp. 50.000 / Minggu / orang
1. (Rp. 50.000 x 2 minggu x 7 Rp. 700.000,- Transfer ke rek.RSUD
(dengan MoU) orang)
2. Pembekalan Rp. 1.000.000 / gelombang Rp. 1.000.000,- Transfer ke rek.RSUD
Rp. 25.000 / orang
3. Sertifikat Rp. 175.000,- Transfer ke rek.RSUD
(Rp. 25.000 x 7 orang)
Biaya Supervisi
Tim penanggung Standar Biaya disesuaikan Transfer ke rek.
4.
jawab & Kepala dengan Institusi kesehatan Masing masing CI
Instalasi/ Ruangan
Jumlah Total Rp. 1.875.000,-

Berdasarkan Peraturan Gubernur Sumatera Selatan Nomor 11 Tahun 2021 tentang

Tarif Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan, maka
total Biaya praktik no 1 s.d 3 sejumlah Rp. 1.875.000,- (satu juta delapan ratus tujuh puluh
lima ribu rupiah) dibayarkan dalam waktu selambat-lambatnya tiga (3) hari kalender sebelum
pelaksanaan praktek dimulai, ke rekening sebagai berikut:
Nama Pada Rekening : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
Nomor Rekening : 113-00-4488884-4
Bank : Mandiri
Cabang : KCP Palembang, R. Sukamto
Konfirmasi bukti pembayaran dapat menghubungi M. Hadi Kuswanto, No. HP :
081274127972.

DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH

PROVINSI SUMATERA SELATAN

dr. Syamsuddin Isaac SM, Sp.OG

Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. 198312012010011014
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Burlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
E-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

Lampiran II Surat Nomor : 445/410/7.3/RSUD-SF/IV/2023

Tanggal : 17 April 2023

TIM PENANGGUNG JAWAB DAN CLINICAL INSTRUCTOR RADIOLOGI

MAHASISWA DIII TEKNIK RONTGEN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
DI RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 2023
No Nama Jabatan
Tim Penanggung Jawab
1. dr. Syamsuddin Isaac SM, Sp.OG Direktur
2. Ady Fikri, S.KM.,M.Kes.,MAP Wakil Direktur SDM dan HPPK
3. Sri Ethicawati, SE, MAB Kabag SDM
4. Nurul Fitriah, S.KM, M.KM Kasubbag Pendidikan dan Penelitian
5. M. Ari Wijaya, AMd.Kep Staf Pendidikan dan Penelitian
6. M. Hadi Kuswanto, S.AP Staf Administrasi Pendidikan dan Penelitian
Clinical Instructor Radiologi
1. Fitri Aniza, Amd.Rad Clinical Instructor Radiologi

DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH

PROVINSI SUMATERA SELATAN

dr. Syamsuddin Isaac SM, Sp.OG

Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. 198312012010011014