BIODATA PESERTA PENINGKATAN KAPASITAS

PENDAMPINGAN AKREDETASI FKTP

1. Nama : JOHNISON RARSINA

2. NIP : 197705242005011010
3. Pangkat / Golongan : Pembina / IVa
4. Jabatan Sekarang : KABID YANKES
5. Tempat / Tanggal Lahir : Masohi, 24 Mei 1977
6. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Seram Bagian Barat
7. Alamat Instansi : Jln. Trans Seram- Arterri - Piru
8. Pendidikan Terakhir : Magister Manejemen
9. NPWP : 79.601.567.5-941.000
10. Tlp/Hp : 081343033860
11. Email : rarsina.john@yahoo.com

Piru, 28 Perbuari 2017

Calon Pendamping Akredetasi FKTP

JOHNISON RARSINA, S.Si.,Apt.MM

 BIODATA PESERTA PENINGKATAN KAPASITAS
PENDAMPINGAN AKREDETASI FKTP

1. Nama : dr. LOANA HIARIEY

2. NIP : 198205272014122002
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I / IIIb
4. Jabatan Sekarang : Dokter Puskesmas
5. Tempat / Tanggal Lahir : Waai, 27 Mei 1982
6. Instansi : Puskesmas Waimital
7. Alamat Instansi : Jln. Trans SeramWaimital (Gemba)
8. Pendidikan Terakhir : Strata satu Kedokteran Umum
9. NPWP : 72.063.558.0-941.000
10. Tlp/Hp : 08114799955
11. Email : Loanahiarieydr00@gmail.com

Piru, 28 Perbuari 2017

Calon Pendamping Akredetasi FKTP

dr. LOANA HIARIEY

 BIODATA PESERTA PENINGKATAN KAPASITAS
PENDAMPINGAN AKREDETASI FKTP

1. Nama : L.M. PATTIKAIHATTU.,S.Kep.,Ns

2. NIP : 197306291998032001
3. Pangkat / Golongan : Penata TK.I / IIId
4. Jabatan Sekarang : KEPALA SEKSI PROMKES
5. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………..
6. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Seram Bagian Barat
7. Alamat Instansi : Jln. Trans Seram- Arterri - Piru
8. Pendidikan Terakhir : Ners Keperawatan
9. NPWP : …………………………………………
10. Tlp/Hp : 081343298993
11. Email :

Piru, 28 Perbuari 2017

Calon Pendamping Akredetasi FKTP

L.M. PATTIKAIHATTU.,S.Kep.,Ns
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
Jln. Arterri (Trans Seram )- Piru

Nomor : 440/ 69 /II/2017 Piru, 14 Perbuari 2017

Lampiran : 1 rangkap
Perihal : Rekomendasi Peserta Pendamping Teknis
Akredetasi FKTP 2017

Kepada Yth ;
Kepala Dinas Kesehatan Propensi Maluku
Di -
Ambon

Dalam rangka peningkatan kemampuan teknis pendamping akredetasi FKTP

tahun 2017 di Kabupaten Seram Bagian Barat , maka dengan ini kami sampaikan
rekomendasi peserta pendamping teknis akredetasi FKTP untuk dilatih ditingkat
propinsi. Daftar nama peserta (terlampir)

Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan

terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Seram Bagian Barat

dr. SESA HEGMON JAHJA, MM

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19590118 198709 1 001
 DAFTAR PESERTA PENINGKATAN KEMAMPUAN TEKNIS
PENDAMPING AKREDETASI FKTP TAHUN 2017

KEDUDUKAN
NO. NAMA JABATAN DALAM
TIM

1. JOHNISON RARSINA, S.Si.,Apt.,MM Kepala Bidang Yankes Bidang ADMIN

NIP. 19770524200501010
Pembina / IVa
Kepala Seksi Promkes
2. L.M. PATTIKAIHATTU.,S.Kep.,Ns Bidang UKM
NIP. 197306291998032001
Dokter Puskesmas
Penata TK.I / IIId

3. Bidang UKP
dr. LOANA HIARIEY
NIP. 198205272014122002
Penata Muda / IIIb

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Seram Bagian Barat

dr. SESA HEGMON JAHJA, MM

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19590118 198709 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
Jln. Arterri (Trans Seram )- Piru

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SESA HEGMON JAHJA, MM

NIP : 19590118 198709 1 001
Pangkat Golongan : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN

Dengan ini,

Nama : dr. LOANA HIARIEY

NIP : 198205272014122002
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I/ IIIb
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menyatakan bahwa :

1. Nama Peserta adalah benar bertugas diinstansi yang di pimpin

2. Memberikan ijin untuk mengikuti Pelatihan.
3. Tidak akan memanggil atau memberikan tugas lain dalam bentuk apapun kepada yang
bersangkutan selama mengikuti pelatihan.
4. Yang bersangkutan wajib mengikuti semua tata tertib dan aturan selama mengikuti
Pelatihan
5. Tidak memindahkan pesrta ke unit kerja yang lain setelah mengikuti kegiatan Peningkatan
Kapasitas Pendamping Akreditasi FKTP.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-sebenarnya, dan bertanggungjawab apabila
dikemudian hari pemyataan saya initidak benar.

Piru, 28 Perbuari 2017

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Seram Bagian Barat

dr. SESA HEGMON JAHJA, MM

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19590118 198709 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
Jln. Arterri (Trans Seram )- Piru

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOHNISON RARSINA.,S.Si.Apt.MM

NIP : 197705242005011010
Pangkat/Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : KABID YANKES
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya akan bersedia mengikuti pelatihan dari awal sampai selesai sesuai waktu yang
ditentukan
2. Saya akan bersedia mengikuti semua peraturan yang berlaku selama mengikuti Pelatihan.
3. Apabila saya tidak mengikuti kegiatan pelatihan dan semua aturan dan tata tertib yang
berlaku maka saya bersedia di pulangkan/dikembalikan ke tempat tugas asal saya dengan
beban biaya transpor di tanggungsaya sendiri.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan bertanggung jawab apabila di
kemudian hari pernyataan saya tidak benar.

Piru, 28 Perbuari 2017

Yang Membuat Pernyataan

JOHNISON RARSINA.,S.Si.Apt.MM
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
Jln. Arterri (Trans Seram )- Piru

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / /2017

Sehubungan dengan surat saudara Nomor 440 / 624 / Dinkes tentang Peningkatan Kapasitas
Pendamping Akreditasi FKTP, dengan ini kami menugaskan kepada :

Nama : Johnison Rarsina,S.Si.,Apt.,MM

NIP : 19770524 200501 1 010
Pangkat/Golongan : Pembina - IVa
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Seram Bagian Barat
Untuk mengikuti kegiatan :
Pelatihan : Peningkatan Kapasitas Pendamping Akreditasi FKTP
Hari / Tanggal : Rabu, 01 – 12 Maret 2017
Tempat : Hotel Pasific – Ambon

Sumber biaya DIPA Satker Dinas Kesehatan Provinsi Maluku (219012) Tahun Anggaran 2017.
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Piru, 28 Perbuari 2017

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Seram Bagian Barat

dr. SESA HEGMON JAHJA, MM

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19590118 198709 1 001
 SURAT PERNYATAAN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Yuliana Rarsina/Lesnussa,.S.Th.,M.Th

Status : ISTRI

Dengan ini, memberikan lzin Kepada,

Nama : Johnison Rarsina,S.Si.,Apt.,MM

NIP : 19770524 200501 1 010
Pangkat/Golongan : Pembina - IVa
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Seram Bagian Barat

Dengan ini memberikan izin kepada (suami) untuk mengikuti pelatihan dari awal sampai selesai
sesuai waktu yang ditentukan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-sebenarnya, dan bertanggungjawab apabila
dikemudian hari pernyataan saya initidak benar.

Piru, 28 Perbuari 2017

Yang Membuat Pernyataan

Yuliana Rarsina/Lesnussa,.S.Th.,M.Th