KOP PUSKESMAS

Nomor : ............., .....................2023

Lampiran : 1 rangkap
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin
Operasional Puskesmas

Kepada Yth ;
Bupati Seram Bagian Barat
C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Seram Bagian Barat
Di -
Piru

Berdasarkan Permenkes Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas, pada pasal 30

“ Setiap Puskesmas harus memiliki izin operasional dan melakukan Registrasi.
Untuk memperoleh izin tersebut maka kami mengajukan permohonan
perpanjangan Izin Operasional Puskesmas ................................ yang akan berakhir
tahun 2021 berdasarkan SK Bupati Seram Bagian Barat Nomor : .........................................
(sesuai No. SK).
Adapun dokemen – dokumen yang lampirkan adalah sebagai berikut :
1. Surat permohonan Kepala Puskesmas bermeterai Rp.6000
2. Salinan Sertifikat Tanah, atau Bukti Kepemilikan Lain Yang Sah
3.
4
5. ...dst..nya
13.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, untuk dapat di tindaklanjuti

sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas........
Kabupaten Seram Bagian Barat

Nama Kepala Puskesmas

Pangkat
NIP. 000001010203030404

Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Seram Bagian Barat di Piru
2. Pertinggal