PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C AR
Y AD
HA RM A P RA J
A MU
K TI

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. (0331) 487577 Jember
ABSENSI KELENGKAPAN ADMINISTRASI
IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA
Nama Klinik :
Alamat Klinik :

RAWAT RAWAT INAP

NO URAIAN
JALAN

1. Permohonan :
Izin operasional Klinik kepada Bupati c.q kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember bermaterai Rp. 6000,- Oleh Pemimpin Yayasan / Penanggung Jawab
Sarana
2. Identitas pemohon ( Salinan / fotocopy KTP )
3. Daftar riwayat pekerjaan pimpinan sarana kesehatan yang disahkan oleh instansi
yang berwenang (bagi pemohon perorangan)

4. Foto copy akte Pendirian (Pemohon berbadan usaha atau berbadan hukum)

5. Syarat Lokasi bangunan, fotocopy :

a. Izin lokasi dari Pemerintah Daerah
b. Kepemilikan tanah/Kontrak minimal 5 tahun
c. Izin mendirikan Tempat usaha (Izin HO)
d. IMB dari Pemerintah Kabupaten
6. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan/ perundang- undangan yang
berlaku oleh Pimpinan Yayasan / Penanggung jawab Sarana Kesehatan
bermaterai Rp. 6000,-
7. Daftar ketenagaan yang tersedia :
a. Tenaga medis (minimal 2)
b. Tenaga keperawatan
c. Tenaga kesehatan lain
d. Tenaga non kesehatan
e. Tenaga kefarmasian
f. Tenaga gizi
g. Analis kesehatan
7. Pernyataan kesediaan bekerja sebagai penanggung jawab dan staf pelaksana
(setiap pekerja) bermaterai Rp. 6000,-
8. Fotocopy SIP tenaga medis, SIKP paramedis dan SIPA apoteker
9. Struktur organisasi pelayanan kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas
dan fungsi pelayanan
10. Dokumen UKL / UPL
11. Dokumen SPPL
12. Daftar tarif Pelayanan
13. Daftar Peralatan yang dimiliki
14. Peta / Denah Lokasi
15. Sarana :
a. Ruang Tunggu
b. Ruang Konsultasi
c. Ruang Administrasi
d. Ruang Tindakan
e. Kamar Mandi / Toilet
f. Pojok ASI
g. Apotik/Ruang Obat
h. Ruang Laboratorium
i. Ruang Rawat Inap (jumlah TT 5 - 10)
j. Dapur
16. Alat :
a. Daftar Peralatan Medis
b. Alat Laboratorium sederhana
17. Prasarana:
a. Instalasi Sanitasi
b. Instalasi Listrik
c. Instalasi pencegahan dan penanggulangan kebakaran
d. Sistem Gas Medis
 e. Sistem Tata Udara
f. Sistem Pencahayaan
g. Ambulan
18. Studi Kelayakan
19. Profil Klinik
20. Berkas dimasukkan dalam Map Warna Hijau

Jember,
………………..2015
Mengetahui, Kasi Pelayanan Kesehatan
Kepala Bidang Pelayanan Rujukan dan Khusus
Kesehatan

dr. Hj. NURBAITI, M.Kes dr. Hj .LILIK LAILIYAH, M.Kes

NIP. 19611010 198912 2 001 NIP. 19651028 199602 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C AR
Y AD
HA RM A P RA J
A MU
K TI

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. (0331) 487577 Jember
ABSENSI KELENGKAPAN ADMINISTRASI
IZIN OPERASIONAL KLINIK UTAMA

Nama Klinik :
Alamat Klinik :

RAWAT RAWAT INAP

NO URAIAN
JALAN

1. Permohonan :
Izin operasional Klinik kepada Bupati c.q kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember bermaterai Rp. 6000,- Oleh Pemimpin Yayasan / Penanggung Jawab
Sarana
2. Identitas pemohon ( Salinan / fotocopy KTP )
3. Daftar riwayat pekerjaan pimpinan sarana kesehatan yang disahkan oleh instansi
yang berwenang (bagi pemohon perorangan)

4. Foto copy akte Pendirian (Pemohon berbadan usaha atau berbadan hukum)

5. Syarat Lokasi bangunan, fotocopy :

a. Izin lokasi dari Pemerintah Daerah
b. Kepemilikan tanah/Kontrak minimal 5 tahun
c. Izin mendirikan Tempat usaha (Izin HO)
d. IMB dari Pemerintah Kabupaten
6. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan/ perundang- undangan yang
berlaku oleh Pemimpin Yayasan / Penanggung jawab Sarana Kesehatan dimaksud
bermaterai Rp. 6000,-
7. Daftar ketenagaan yang tersedia :
a. Tenaga medis (minimal 1 dr/drg spesialis dan 1 dr/drg pemberi pelayanan)
b. Tenaga keperawatan
c. Tenaga kesehatan lain
d. Tenaga non kesehatan
e. Tenaga kefarmasian
f. Tenaga gizi
g. Analis kesehatan
7. Pernyataan kesediaan bekerja sebagai penanggung jawab dan staf pelaksana
(setiap pekerja) bermaterai Rp. 6000,-
8. Fotocopy SIP tenaga medis dan SIKP paramedis
9. Struktur organisasi pelayanan kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas
dan fungsi pelayanan
10. Dokumen UKL / UPL
11. Dokumen SPPL
12. Daftar tarif Pelayanan
13. Daftar Peralatan yang dimiliki
14. Peta / Denah Lokasi Rawat Inap Medik Dasar
15. Sarana :
a. Ruang Tunggu
b. Ruang Konsultasi
c. Ruang Administrasi
d. Ruang Tindakan
e. Kamar Mandi / Toilet
f. Pojok ASI
g. Apotik/Ruang Obat
h. Ruang Laboratorium
i. Ruang rawat inap (jumlah TT 5 - 10)
j. Dapur
16. Alat :
 a. Daftar Peralatan Medis
b. Alat Laboratorium sederhana
17. Prasarana:
a. Instalasi Sanitasi
b. Instalasi Listrik
c. Instalasi pencegahan dan penanggulangan kebakaran
d. Sistem Gas Medis
e. Sistem Tata Udara
f. Sistem Pencahayaan
g. Ambulan
18. Studi Kelayakan
19. Profil Klinik
20. Berkas dimasukkan dalam Map Warna Hijau

Jember,………………..2015
Mengetahui, Kasi Pelayanan Kesehatan Rujukan dan
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Khusus

dr. Hj. NURBAITI, M.Kes dr. Hj .LILIK LAILIYAH, M.Kes

NIP. 19611010 198912 2 001 NIP. 19651028 199602 2 001