PROFIL

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

‘AISYIYAH’ AMBULU

Nama Lembaga : Klinik Pratama Rawat Inap ‘Aisyiyah Ambulu

Alamat Lengkap : Jalan Hasanudin Gg. III No.94 , 68172
RT/RW : 001/004
Kelurahan : Ambulu
Kecamatan : Ambulu
Kabupaten : Jember
No. Telp : 085234199394
Kontak Person : Azizah Hidayati, Hp. 085331421651
Dr. Idfian Feranta Adi Arizba, Hp. 081249000938

JL. HASANUDIN Gg. III NO. 94 KRAJAN

AMBULU JEMBER
Telp. 085234199394
Klinikpratamarawatinapaisyiyah@gmail.com
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
‘AISYIYAH AMBULU
Jl. Hasanudin Gg. III No. 94 Telp. 085234199394 Ambulu
Melayani Sepenuh Hati klinikpratamarawatinapaisyiyah@gmail.com

1. Nama Klinik : Klinik Pratama Rawat Inap ‘Aisyiyah Ambulu

2. Alamat : Jl. Hasanudin Gg. III No. 94 RT 01 RW 04 Dusun Krajan

Desa Ambulu Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember, Jawa Timur 68172

3. Visi Klinik :
Datang dengan harapan, Pulang dengan senyuman
Misi Klinik :
1. Menciptakan suasana pelayanan yang nyaman dan aman bagi pasien,
keluarga pasien, dan para tamu serta pengunjung klinik.
2. Membangun hubungan saling percaya diantara seluruh elemen yang terkait
antara mitra medis pelayanan kesehatan dengan pasien dan keluarganya
yang mendukung pola pelayanan kesehatan yang optimal.
3. Membangun citra pelayanan Klinik di masyarakat luas sehingga klinik
mendapatkan simpati dan rasa percaya masyarakat untuk mendapatkan
penanganan medis di klinik.
4. Menyediakan fasilitas pelayanan yang dapat menyerap aspirasi masyarakat
baik dari segi biaya, letak geografis serta budaya sehingga dapat menjangkau
seluruh golongan dan lapisan masyarakat.
5. Memegang teguh sikap pelayanan yang menjunjung tinggi nilai-nilai
kepedulian dan kesigapan dalam melayani masyarakat.
Tujuan :
1. Tercapainya pelayanan kesehatan yang terjangkau bagi masyarakat.
2. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan optimal.
3. Mengusahakan terwujudnya karyawan yang sejahtera.
Motto :
MELAYANI SEPENUH HATI
 4. Struktur Organisasi Klinik
YAYASAN

PCA PCM
Yayuk Sri Mastutik, S.Pd Zaenal Arifin, S.Pd

MKLH MPKU
Azizah Hidayati Suhartono, S.Pd

PENGEMBANG
H. Yusuf Wiyono

PENANGGUNG JAWAB KLINIK

dr. Idfian Feranta Adi Arizba
Dibantu oleh :
dr. Faishal Akbar

KARYAWAN

PERAWAT ADMINISTRASI
(TU & Bendahara Klinik)
1. Amelia Eka fitrianingrum Amd. Kep Nanda Jaga Paramudita M.R S.Si
2. Deniyar setyo hadi Amd. Kep
3. Hafida Wardati Amd. Kep
4. Ns, Dadang Saputra M. S.Kep
5. Dwi Mei Subekti Amd.Kep LABORATORIUM
6. Anis Ifafah Amd. Kep Miftahul Huda
Dian Martha Tri Setya Ningrum

BIDAN
APOTEK
1. Merilia Zulfita Rahmadani Amd. Keb Alela Putri Nurfinda, S.Farm., Apt
2. Mariana Mar’atussolihah, Yeni Nilasari
S.Tr.Keb,Bd.

KEBERSIHAN & DAPUR

Ahli Gizi Siti Aminah
Ajeng Diah Febriyanti Sri Muhayani Arista

Security & Driver Ambulan

Pak Sukamto
5. Jam Pelayanan Klinik
Klinik Pratama Rawat Inap Aisyiyah Ambulu Buka 24 Jam
Jadwal Dokter:
1. dr. Idfian Feranta Adi Arizba
Praktek:
Senin – Jum’at : 13.00 – 18.00 WIB
Sabtu – Minggu : 09.00 – 12.00 WIB
2. dr. Idfian Feranta Adi Arizba
Praktek:
Senin – Jum’at : 13.00 – 18.00 WIB
Sabtu – Minggu : 09.00 – 12.00 WIB

6. Jenis Pelayanan Klinik

1. UGD 24 JAM
2. DOKTER PROFESIONAL
3. POLI UMUM
4. RAWAT INAP
5. POLI FISIOTERAPI
6. RAWAT LUKA

7. Fasilitas Yang dimiliki Klinik

1. Ambulan
2. Musholah
3. Laboratorium
4. Kamar rawat Inap VIP
5. Kamar Bangsal
6. Taman yang Asri
 8. Alur Pelayanan dan SOP Tindakan / Pelayanan

ALUR PELAYANAN

TIDAK EMERGENCY
EMERGENCY

POLI UMUM LABORATORIUM UGD

RAWAT INAP

MEMBAIK / ATAS RUJUK MENINGGAL

SEMBUH PERMINTAAN
SENDIRI

APOTEK

KASIR/

ADMINISTRASI

PULANG
9. Tarif Pelayanan
KOMPONEN TARIF

No. Komponen Biaya Besar Biaya Keterangan

1. Administrasi Rp. 20.000,-

2. Konsultasi / periksa / visite Dokter Rp. 20.000,- Per sekali visitasi dan
Rp. 50.000,- Rp. 50.000,- sekali
visitasi untuk tanggal
merah, sabtu dan
minggu
3. Biaya Obat - Tergantung macam dan
jumlah obat (Rincian
ada di lampiran harga
obat)
4. Biaya Ruang Perawatan Rp. 15.000,- Per rawat inap

5. Tindakan UGD Rp. 30.000,-

6. Jasa Pelayanan (Paramedic + Rp. 45.000,- Per hari / per tanggal

kebersihan)

7. Biaya sarana bangunan / fasilitas Rp. 30.000,- Sarana umum dan Alat
mandi pasien
8. Jasa Akomodasi (makan) Rp. 30.000,- Per hari, 3x makan

9. Biaya Farmasi dan alat habis pakai - Tergantung macam dan

(Infus set & cairan) jumlah bahan (Rincian
ada di lampiran harga
obat)
10. Pemakaian Oksigen Rp.100.000,- Per 500 kg/cm3 oksigen.
Berlaku untuk O2 besar
dan kecil
11. 1 Tabung oksigen (Besar) Rp.300.000,-
1 Tabung oksigen (Kecil) Rp.120.000,-

12. Rawat Luka, luka lama dan ganggren Rp.100.000,- Tergantung macam dan
jumlah bahan
13. Pasang Kateter Rp. 75.000,- Plus Harga kateter +
jasa tindakan
14. Pasang NGT Rp. 50.000,- Plus harga NGT

15. Jahit Luka dan debridement Rp. 20.000,- Per heacting

16. Nebulizer RJ + Konsul Dokter (Tanpa Rp. 85.000,- Termasuk perawatan

Obat) Alat Nebul,
Ventolin/combiven, dan
PZ 2 cc (disediakan di
etalase)
17. Nebulizer RI Rp. 60.000,- Termasuk perawatan
Alat Nebul,
Ventolin/combiven, dan
PZ 2 cc (disediakan di
etalase)
18. Rujukan Klinik Rp. 50.000,- Per pasien
19. Ruang VIP Anggrek & Tulip Rp. 100.000,- Per Hari / per tanggal

20. Ruang Melati 1,2,3 dan 4 Rp. 70.000,- Per Hari / per tanggal

21. Ruang Melati 4 Rp. 80.000,- Per Hari / per tanggal

22. Ambulan rujuk pasien ke RS Jember- Rp. 300.000,-

an

23. Ambulan rujuk pasien ke RS Balung Rp. 250.000,-

24. Fisioterapi Rp. 50.000,- -fisioterapi sinar

Rp. 60.000,- -fisioterapi pergerakan
sendi
25. Laboratorium & Rontgen - Terlampir (Ada di
daftar harga tarif
laborat)
26. Insulin Novorapid dan levemir / IU Rp. 6.000,- Jika dibawakan pulang
1 pen insulin Rp.
200.000,-
27. Actrapid / IU Rp. 2.000,-
28. Tindakan keluar Rp. 10.000,- -Per pasien
-Jarak lebih dari 1 km
plus Rp. 10.000,-
29. Px RJ konsul hasil Lab Rp. 25.000,- Konsul saja tanpa obat
30. Px RJ Surat Sehat Rp. 15.000,- Gratis untuk anggota
Askes

10. Study Kelayakan

(Terlampir)

11. Sertifikat Tanah

(Terlampir)

12. Lampiran

 MOU Limbah B3 (Terlampir)

 SIO (Terlampir)
 SIP dan STR (Terlampir)
Foto Klinik
Foto Ruang Pelayanan

Ruang Tunggu Pasien Rawat Jalan

Ruang Rawat Jalan

 Ruang UGD

UGD Tampak Depan

Kamar VIP

Kamar Kelas 1
Kamar Bangsal

Laboratorium
 IPAL

Ruangan Limbah Sampah Medis & Non Medis

Ruang Obat

Taman Klinik
 DENAH BANGUNAN
Keterangan:
RUANG
GUDANG IPAL LIMBAH
: Pokok Laktasi : Parkir Ambulance DAPUR
: Kamar Mandi Pasien : Parkir Umum

GENSET
: Kamar Mandi Petugas : Pintu Masuk/Keluar
: Tempat Laundry : Teras
MELATI MELATI MELATI
1 2 3 LABORATORIUM

R. TUNGGU
R. OBAT
VIP VIP
TULIP ANGGREK

R. TUNGGU TAMAN

R. R. RM
DOKTER
UGD
MUSHOLA
NURSE
STATION
RAWAT R.
TEMPAT WUDHU

JALAN BANGSAL
R. TUNGGU

MELATI 4

POS
SATPAM
 DENAH SISTEM KELISTRIKAN
KETERANGAN :

200
LAMPU FITINGAN PANEL/NCB
STOP KONTAK BOX PLN
SAKLAR GANDA

300
SAKLAR TUNGGAL

1200
200
100
100

1490
200
TEMPAT WUDHU

100
290
290
POS
SATPAM
 DENAH SISTEM AIR DAN SANITASI

850 150 150

KETERANGAN :
RUANG KR KS+WS
:POMPA AIR GUDANG IPAL LIMBAH
DAPUR
KR : KRAN AIR

GENSET
WS : WASHTAFEL
SK : STOP KRAN KR MELATI MELATI MELATI
KS :KITCHEN SINK KR
1 2 3
LABORATORIUM

250
KR KR+WS
R. TUNGGU
R. OBAT
KR KR

100
KR
VIP VIP
TULIP ANGGREK

R. TUNGGU TAMAN
KR+WS

R.

100 100
R. RM
150

KR
KR+WS DOKTER
KR
MUSHOLA
KR+WS
NURSE
100

UGD KR STATION
RAWAT
R.
JALAN
TEMPAT WUDHU

BANGSAL
100 100

KR R. TUNGGU

150
KR
KR+WS KR+WS
MELATI 4

POS
SATPAM
 DENAH SISTEM AIR KOTOR

850 150 150

KETERANGAN :
RUANG KR KS+WS
: MUARA AIR KOTOR GUDANG IPAL LIMBAH
DAPUR
KR : KRAN AIR : RESAPAN AIR

GENSET
WS : WASHTAFEL
SK : STOP KRAN KR MELATI MELATI MELATI
KS : KITCHEN SINK KR 1 2 3 LABORATORIUM

250
KR KR+WS
R. TUNGGU
R. OBAT
KR KR

100
KR
VIP VIP
TULIP ANGGREK

R. TUNGGU TAMAN
KR+WS

R.

100 100
R. RM
150

KR
KR+WS DOKTER
KR
MUSHOLA
NURSE
100

KR KR+WS
UGD STATION
RAWAT R.
TEMPAT WUDHU

JALAN BANGSAL
100 100

KR R. TUNGGU

KR

150
KR+WS KR+WS
MELATI 4

POS
SATPAM
 DENAH SISTEM PENGOLAHAN LIMBAH CAIR MEDIS

KETERANGAN :

Tandon

Filter Besar

Meteran Air
AERASI 2 AERASI 1
Filter Kran Kecil

Stop Kran CLARIFIER

SEDIMENTASI

Penampungan Air
Kotor

Pembuangan Air
setelah pemprosesan

Alur Air

Blower
 SISTEM PENCAHAYAAN

Siang hari menggunahan Cahaya matahari dari jendela reuangan Malam Hari menggunakan cahaya dari lampu
SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Untuk penghawaan (Ventilasi) klinik Aisyiyah menggunakan

jendela di masing-masing ruangan.
 SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

Untuk APAR, klinik Aisyiyah mempunyai 5 APAR Jenis SEP.3 Media ABC Dry Chemical Powder Kapasitas 3kg yang diletakkan di ruang
rawat jalan, rawat inap, IGD, Laborat dan Dapur. Dan 1 APAR Jenis SEP.1 Media ABC Dry Chemical Powder Kapasitas 1kg diletakkan
didalam Ambulan. Dan dilakukan maintenance berkala dan tim klinik sudah melakukan pelatihan.
 SISTEM GAS MEDIK

Sintem oksigen tidak sentral. Memiliki 8 tabung oksigen besar dan 2 tabung oksigen kecil.
SISTEM PROTEKSI PETIR
 SISTEM KOMUNIKASI

085234119394

klinikpratamaaisyiyahambulu

klinikpratamaaisyiyahambulu
AMBULAN KLINIK
 LOKASI KLINIK AISYIYAH AMBULU

JL HASANUDIN Gg. 3 NO. 94 RT.01 RW.04 Dusun Krajan Desa Ambulu

Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember Jawa Timur, 68172