Anda di halaman 1dari 2

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“AISYIYAH” AMBULU “AISYIYAH” AMBULU


Jl. Hasanudin Gg.III no.94 Tlep. 085234199394 Jl. Hasanudin Gg.III no.94 Tlep. 085234199394
AMBULU – JEMBER AMBULU – JEMBER

Nama Penderita : ____________________________ Nama Penderita : ____________________________


Umur : _______________________________________ Umur : _______________________________________

Alamat : _______________________________________ Alamat : _______________________________________

No. Induk : _______________________________________ No. Induk : _______________________________________

Mohon Harap Dibawa Saat Berobat Mohon Harap Dibawa Saat Berobat

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KLINIK PRATAMA RAWAT INAP


“AISYIYAH” AMBULU “AISYIYAH” AMBULU
Jl. Hasanudin Gg.III no.94 Tlep. 085234199394 Jl. Hasanudin Gg.III no.94 Tlep. 085234199394
AMBULU – JEMBER AMBULU – JEMBER

Nama Penderita : ____________________________ Nama Penderita : ____________________________


Umur : _______________________________________ Umur : _______________________________________

Alamat : _______________________________________ Alamat : _______________________________________

No. Induk : _______________________________________ No. Induk : _______________________________________

Mohon Harap Dibawa Saat Berobat Mohon Harap Dibawa Saat Berobat

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KLINIK PRATAMA RAWAT INAP


“AISYIYAH” AMBULU “AISYIYAH” AMBULU
Jl. Hasanudin Gg.III no.94 Tlep. 085234199394 Jl. Hasanudin Gg.III no.94 Tlep. 085234199394
AMBULU – JEMBER AMBULU – JEMBER

Nama Penderita : ____________________________ Nama Penderita : ____________________________


Umur : _______________________________________ Umur : _______________________________________

Alamat : _______________________________________ Alamat : _______________________________________

No. Induk : _______________________________________ No. Induk : _______________________________________

Mohon Harap Dibawa Saat Berobat Mohon Harap Dibawa Saat Berobat

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KLINIK PRATAMA RAWAT INAP


“AISYIYAH” AMBULU “AISYIYAH” AMBULU
Jl. Hasanudin Gg.III no.94 Tlep. 085234199394 Jl. Hasanudin Gg.III no.94 Tlep. 085234199394
AMBULU – JEMBER AMBULU – JEMBER

Nama Penderita : ____________________________ Nama Penderita : ____________________________


Umur : _______________________________________ Umur : _______________________________________

Alamat : _______________________________________ Alamat : _______________________________________

No. Induk : _______________________________________ No. Induk : _______________________________________

Mohon Harap Dibawa Saat Berobat Mohon Harap Dibawa Saat Berobat

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KLINIK PRATAMA RAWAT INAP


“AISYIYAH” AMBULU “AISYIYAH” AMBULU
Jl. Hasanudin Gg.III no.94 Tlep. 085234199394 Jl. Hasanudin Gg.III no.94 Tlep. 085234199394
AMBULU – JEMBER AMBULU – JEMBER

Nama Penderita : ____________________________ Nama Penderita : ____________________________


Umur : _______________________________________ Umur : _______________________________________
Alamat : _______________________________________ Alamat : _______________________________________
No. Induk : _______________________________________ No. Induk : _______________________________________

Mohon Harap Dibawa Saat Berobat Mohon Harap Dibawa Saat Berobat

Anda mungkin juga menyukai