LEMBAR KONTROL LEMBAR KONTROL LEMBAR KONTROL

No. Kuesioner : __________________ No. Kuesioner : __________________ No. Kuesioner : __________________

Nama Responden : __________________________ Nama Responden : __________________________ Nama Responden : __________________________

Nama Kep. Keluarga : __________________________ Nama Kep. Keluarga : __________________________ Nama Kep. Keluarga : __________________________
Alamat Lengkap : __________________________ Alamat Lengkap : __________________________ Alamat Lengkap : __________________________
__________________________ __________________________ __________________________
__________________________ __________________________ __________________________
Nomor Telepon : __________________________ Nomor Telepon : __________________________ Nomor Telepon : __________________________
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

( ____________________________ ) ( ____________________________ ) ( ____________________________ )

Lembar ini harus dilampirkan pada saat mengembalikan kuesioner Lembar ini harus dilampirkan pada saat mengembalikan kuesioner Lembar ini harus dilampirkan pada saat mengembalikan kuesioner
------------------------- potong di sini -------------------------------- ------------------------- potong di sini -------------------------------- ------------------------- potong di sini --------------------------------

Center for the Study of Religion and Cultures (CSRC)/Pusat Kajian Center for the Study of Religion and Cultures (CSRC)/Pusat Kajian Center for the Study of Religion and Cultures (CSRC)/Pusat Kajian
Agama & Budaya Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Agama & Budaya Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Agama & Budaya Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif
Hidayatullah Jakarta Jl. Kertamukti No. 5 Pisangan Ciputat 15419 Hidayatullah Jakarta Jl. Kertamukti No. 5 Pisangan Ciputat 15419 Hidayatullah Jakarta Jl. Kertamukti No. 5 Pisangan Ciputat 15419
Telp. 021-7445173, Fax. 021-7490756 Telp. 021-7445173, Fax. 021-7490756 Telp. 021-7445173, Fax. 021-7490756

LEMBAR KONTROL LEMBAR KONTROL LEMBAR KONTROL

No. Kuesioner : __________________ No. Kuesioner : __________________ No. Kuesioner : __________________

Bapak/Ibu yang terhormat, Bapak/Ibu yang terhormat, Bapak/Ibu yang terhormat,

Terima kasih atas partisipasinya dalam survei ini. Kami mohon
Bapak/Ibu menyimpan lembaran ini. Dalam waktu dekat ini petugas
kami akan menghubungi Bapak/Ibu untuk memastikan bahwa
Bapak/Ibu telah diwawancarai. Mohon lembaran ini diberikan jika
diminta oleh petugas tersebut. Lembaran ini boleh Bapak/Ibu buang
jika dalam jangka waktu 2 minggu setelah Bapak/Ibu diwawancarai,
petugas kami tidak datang.
Terima kasih atas partisipasinya dalam survei ini. Kami mohon
Bapak/Ibu menyimpan lembaran ini. Dalam waktu dekat ini petugas
kami akan menghubungi Bapak/Ibu untuk memastikan bahwa
Bapak/Ibu telah diwawancarai. Mohon lembaran ini diberikan jika
diminta oleh petugas tersebut. Lembaran ini boleh Bapak/Ibu buang
jika dalam jangka waktu 2 minggu setelah Bapak/Ibu diwawancarai,
petugas kami tidak datang.
Terima kasih atas partisipasinya dalam survei ini. Kami mohon
Bapak/Ibu menyimpan lembaran ini. Dalam waktu dekat ini petugas
kami akan menghubungi Bapak/Ibu untuk memastikan bahwa
Bapak/Ibu telah diwawancarai. Mohon lembaran ini diberikan jika
diminta oleh petugas tersebut. Lembaran ini boleh Bapak/Ibu buang
jika dalam jangka waktu 2 minggu setelah Bapak/Ibu diwawancarai,
petugas kami tidak datang.

Semua data yang Bapak/Ibu berikan kami jamin kerahasiaannya. Semua data yang Bapak/Ibu berikan kami jamin kerahasiaannya. Semua data yang Bapak/Ibu berikan kami jamin kerahasiaannya.

Jika ada hal-hal yang kurang berkenan, Bapak/Ibu dapat Jika ada hal-hal yang kurang berkenan, Bapak/Ibu dapat Jika ada hal-hal yang kurang berkenan, Bapak/Ibu dapat
menghubungi kami pada nomor telepon di atas. menghubungi kami pada nomor telepon di atas. menghubungi kami pada nomor telepon di atas.

( ___________________________ ) ( ___________________________ ) ( ___________________________ )

Nama dan Tanda Tangan Pewawancara Nama dan Tanda Tangan Pewawancara Nama dan Tanda Tangan Pewawancara

Nama Responden : _______________________________ Nama Responden : _______________________________ Nama Responden : _______________________________

Nama Kep. Keluarga : _______________________________ Nama Kep. Keluarga : _______________________________ Nama Kep. Keluarga : _______________________________
Pewawancara ! Lembar ini diberikan kepada responden Pewawancara ! Lembar ini diberikan kepada responden Pewawancara ! Lembar ini diberikan kepada responden
LINE 1 LINE 7
56962731 56962739
LINE 2 LINE 8
56962732 56962738
LINE 3 LINE 9
56962733 56962737
LINE 4 LINE 10
56962736 56962740
LINE 5 LINE 11
56962734 5630174
LINE 6 LINE 12
56962735 56960029