Anda di halaman 1dari 1

KARTU KANTONG PERSALINAN KARTU KANTONG PERSALINAN

NAMA BUMIL :____________________________ NAMA BUMIL :____________________________


NIK :____________________________ NIK :____________________________
UMUR/TTL :____________________________ UMUR/TTL :____________________________
IBU KANDUNG :____________________________ IBU KANDUNG :____________________________
PEKERJAAN :_________PENDIDIKAN:________ PEKERJAAN :_________PENDIDIKAN:________
NAMA SUAMI :____________________________ NAMA SUAMI :____________________________
TTL SUAMI :____________________________ TTL SUAMI :____________________________
ALAMAT :____________________________ ALAMAT :____________________________
G.....P....A.....HPHT:_________TP :______________ G.....P....A.....HPHT:_________TP :______________
Jumlah anak :_____Umur anak terakhir :______ Jumlah anak :_____Umur anak terakhir :______
Penyakit yang diderita :______________________ Penyakit yang diderita :______________________
Tgl Periksa Pertama : Tgl Periksa Pertama :
TB :____cm BB :____kg LILA :____cm TB :____cm BB :____kg LILA :____cm
Umur Kehamilan :______minggu Umur Kehamilan :______minggu
Hb :______mg/dl Golongan Darah :_____ Hb :______mg/dl Golongan Darah :_____
HIV : ( ) Sifilis: ( ) HbSAg : ( ) HIV : ( ) Sifilis: ( ) HbSAg : ( )

KARTU KANTONG PERSALINAN KARTU KANTONG PERSALINAN

NAMA BUMIL :____________________________ NAMA BUMIL :____________________________


NIK :____________________________ NIK :____________________________
UMUR/TTL :____________________________ UMUR/TTL :____________________________
IBU KANDUNG :____________________________ IBU KANDUNG :____________________________
PEKERJAAN :_________PENDIDIKAN:________ PEKERJAAN :_________PENDIDIKAN:________
NAMA SUAMI :____________________________ NAMA SUAMI :____________________________
TTL SUAMI :____________________________ TTL SUAMI :____________________________
ALAMAT :____________________________ ALAMAT :____________________________
G.....P....A.....HPHT:_________TP :______________ G.....P....A.....HPHT:_________TP :______________
Jumlah anak :_____Umur anak terakhir :______ Jumlah anak :_____Umur anak terakhir :______
Penyakit yang diderita :______________________ Penyakit yang diderita :______________________
Tgl Periksa Pertama : Tgl Periksa Pertama :
TB :____cm BB :____kg LILA :____cm TB :____cm BB :____kg LILA :____cm
Umur Kehamilan :______minggu Umur Kehamilan :______minggu
Hb :______mg/dl Golongan Darah :_____ Hb :______mg/dl Golongan Darah :_____
HIV : ( ) Sifilis: ( ) HbSAg : ( ) HIV : ( ) Sifilis: ( ) HbSAg : ( )

KARTU KANTONG PERSALINAN KARTU KANTONG PERSALINAN

NAMA BUMIL :____________________________ NAMA BUMIL :____________________________


NIK :____________________________ NIK :____________________________
UMUR/TTL :____________________________ UMUR/TTL :____________________________
IBU KANDUNG :____________________________ IBU KANDUNG :____________________________
PEKERJAAN :_________PENDIDIKAN:________ PEKERJAAN :_________PENDIDIKAN:________
NAMA SUAMI :____________________________ NAMA SUAMI :____________________________
TTL SUAMI :____________________________ TTL SUAMI :____________________________
ALAMAT :____________________________ ALAMAT :____________________________
G.....P....A.....HPHT:_________TP :______________ G.....P....A.....HPHT:_________TP :______________
Jumlah anak :_____Umur anak terakhir :______ Jumlah anak :_____Umur anak terakhir :______
Penyakit yang diderita :______________________ Penyakit yang diderita :______________________
Tgl Periksa Pertama : Tgl Periksa Pertama :
TB :____cm BB :____kg LILA :____cm TB :____cm BB :____kg LILA :____cm
Umur Kehamilan :______minggu Umur Kehamilan :______minggu
Hb :______mg/dl Golongan Darah :_____ Hb :______mg/dl Golongan Darah :_____
HIV : ( ) Sifilis: ( ) HbSAg : ( ) HIV : ( ) Sifilis: ( ) HbSAg : ( )

Anda mungkin juga menyukai