Anda di halaman 1dari 1

KARTU TAPSIRAN PERSALIAN KARTU TAPSIRAN PERSALIAN

NAMA IBU : ____________________ NAMA IBU : ____________________


UMUR : _________ UMUR : _________
NAMA SUAMI : ____________________ NAMA SUAMI : ____________________
ALAMAT : ____________________ ALAMAT : ____________________

G P A G P A

HPHT : ___________________ HPHT : ___________________

TP : ___________________ TP : ___________________

GOL. DARAH : ___________________ GOL. DARAH : ___________________

Hb : ___________________ Hb : ___________________

JENIS RESIKO : ___________________ JENIS RESIKO : ___________________

KARTU TAPSIRAN PERSALIAN KARTU TAPSIRAN PERSALIAN

NAMA IBU : ____________________ NAMA IBU : ____________________


UMUR : _________ UMUR : _________
NAMA SUAMI : ____________________ NAMA SUAMI : ____________________
ALAMAT : ____________________ ALAMAT : ____________________

G P A G P A

HPHT : ___________________ HPHT : ___________________

TP : ___________________ TP : ___________________

GOL. DARAH : ___________________ GOL. DARAH : ___________________

Hb : ___________________ Hb : ___________________

JENIS RESIKO : ___________________ JENIS RESIKO : ___________________

KARTU TAPSIRAN PERSALIAN KARTU TAPSIRAN PERSALIAN

NAMA IBU : ____________________ NAMA IBU : ____________________


UMUR : _________ UMUR : _________
NAMA SUAMI : ____________________ NAMA SUAMI : ____________________
ALAMAT : ____________________ ALAMAT : ____________________

G P A G P A

HPHT : ___________________ HPHT : ___________________

TP : ___________________ TP : ___________________

GOL. DARAH : ___________________ GOL. DARAH : ___________________

Hb : ___________________ Hb : ___________________

JENIS RESIKO : ___________________ JENIS RESIKO : ___________________

Anda mungkin juga menyukai