Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


BLUD UPTD PUSKESMAS BENAI BLUD UPTD PUSKESMAS BENAI
Jl. Agussalim Kecamatan Benai Kodepos 29566 Jl. Agussalim Kecamatan Benai Kodepos 29566
Email : pkmbenai@gmail.com Email : pkmbenai@gmail.com

KARTU IBU KARTU IBU


NAMA :______________________________ NAMA :______________________________
UMUR :______________________________ UMUR :______________________________
SUAMI :______________________________ SUAMI :______________________________
G___ P___ A___ H___ X___ G___ P___ A___ H___ X___
HPHT :______________________________ HPHT :______________________________
TP :______________________________ TP :______________________________
NO. HP :______________________________ NO. HP :______________________________
ALAMAT :______________________________ ALAMAT :______________________________

PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS BENAI BLUD UPTD PUSKESMAS BENAI
Jl. Agussalim Kecamatan Benai Kodepos 29566 Jl. Agussalim Kecamatan Benai Kodepos 29566
Email : pkmbenai@gmail.com Email : pkmbenai@gmail.com

KARTU IBU KARTU IBU


NAMA :______________________________ NAMA :______________________________
UMUR :______________________________ UMUR :______________________________
SUAMI :______________________________ SUAMI :______________________________
G___ P___ A___ H___ X___ G___ P___ A___ H___ X___
HPHT :______________________________ HPHT :______________________________
TP :______________________________ TP :______________________________
NO. HP :______________________________ NO. HP :______________________________
ALAMAT :______________________________ ALAMAT :______________________________

PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS BENAI BLUD UPTD PUSKESMAS BENAI
Jl. Agussalim Kecamatan Benai Kodepos 29566 Jl. Agussalim Kecamatan Benai Kodepos 29566
Email : pkmbenai@gmail.com Email : pkmbenai@gmail.com

KARTU IBU KARTU IBU


NAMA :______________________________ NAMA :______________________________
UMUR :______________________________ UMUR :______________________________
SUAMI :______________________________ SUAMI :______________________________
G___ P___ A___ H___ X___ G___ P___ A___ H___ X___
HPHT :______________________________ HPHT :______________________________
TP :______________________________ TP :______________________________
NO. HP :______________________________ NO. HP :______________________________
ALAMAT :______________________________ ALAMAT :______________________________

PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS BENAI BLUD UPTD PUSKESMAS BENAI
Jl. Agussalim Kecamatan Benai Kodepos 29566 Jl. Agussalim Kecamatan Benai Kodepos 29566
Email : pkmbenai@gmail.com Email : pkmbenai@gmail.com

KARTU IBU KARTU IBU


NAMA :______________________________ NAMA :______________________________
UMUR :______________________________ UMUR :______________________________
SUAMI :______________________________ SUAMI :______________________________
G___ P___ A___ H___ X___ G___ P___ A___ H___ X___
HPHT :______________________________ HPHT :______________________________
TP :______________________________ TP :______________________________
NO. HP :______________________________ NO. HP :______________________________
ALAMAT :______________________________ ALAMAT :______________________________

Anda mungkin juga menyukai