SURAT KETERANGAN LAHIR

NO. /PKM-Bt/ /

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ________________________________
Umur : ________________________________
Pekerjaan : ________________________________
Nama Suami : ________________________________
Umur : ________________________________
Pekerjaan : ________________________________
Alamat : ________________________________

Telah melahirkan seorang anak pada :

Hari/Tanggal : __________/_____________________
Pukul : __________WIB
Jenis Kelamin : __________
Berat Badan : __________gr
Panjang Badan: __________cm
Anak Ke : __________ (___________)
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam,
Bidan yang menolong Persalinan

______________________________