PERMOHONAN UNTUK FAEDAH KHAIRAT KEMATIAN

KOPERASI TENAGA NASIONAL BERHAD

96, JALAN BANGSAR, 59200 KUALA LUMPUR
Tel : 03-2282 4660 / 4399 / 4736 Fax : 03-2282 7680

KETUA PEGAWAI EKSEKUTIF Tarikh : _______/_______/__________

KOPERASI TENAGA NASIONAL BERHAD
NO. 96, JALAN BANGSAR
59200 KUALA LUMPUR

PENGAKUAN PENAMA,WARIS atau WASI

Saya , __________________________________________________________________________________________________
** (isteri / suami / anak / bapa / ibu ) adalah waris / penama / wasi kepada :
Encik / Puan / Cik _____________________________________________________________ No. Pekerja :_________________
yang telah meninggal dunia pada : ____________________________

Bersama-sama ini disertakan salinan lampiran surat yang berkaitan untuk rujukan dan tindakan tuan selanjutnya. Tindakan
awal amatlah dihargai.
i) Salinan Sijil Kematian.
ii) Salinan Surat Beranak / Kad Pengenalan Si Mati dan Pewaris.
iii) Salinan Sijil Nikah / Perkahwinan (Jika Waris adalah suami atau isteri).
iv) Salinan Permit Perkuburan / Pengebumian.

________________________________ _________________________________
Tandatangan Majikan untuk Tandatangan Penama / Waris atau Wasi
Pengesahan si mati. No. K/P : ____________________________________________
Nama : _____________________________________________ Alamat : ____________________________________________
Cop Majikan :
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
No Tel : ________________________________ No. Tel : _________________________________
* Sila potong yang mana tidak berkenaan.
* Sila isi borang ini dengan lengkap dan lampiran diperlukan untuk mempercepatkan proses.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh menjadi anggota : _____________________ Tempoh menjadi anggota : _____________________

Kami , dengan ini mengesahkan penama diatas adalah penama / waris / wasi yang sah.

Diluluskan dalam
Layak / Tidak Layak : __________________________ Mesyuarat Pada Tarikh : ___________________________

Disediakan Oleh : Diperiksa Oleh : Disahkan Oleh : Disahkan Oleh :

_______________________ _______________________ _______________________ _______________________

(Kerani Memproses) (Pegawai Pemeriksa) (Ketua Pegawai Eksekutif) (Pengerusi)
Tarikh : Tarikh : Tarikh : Tarikh :