KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA

WARGA HARAPAN (WARAH)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOGIRI
Badan Hukum No. 5274c/BH/PAD/KWK.11/IX/96 Tgl. 30 September 96
Jl. Jenderal Achmad Yani No. 44 Wonogiri 57613
Telp. (0273) 322854 Fx : (0273) 322734

Hal : Permohonan Kredit Kepada :

Yth. Pengelola Unit Simpan Pinjam
KPRI. Warga Harapan (WARAH)
Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya anggota KPRI. Warga WARAH Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonogiri menerangkan bahwa :
Nama :___________________________________________
NIP (Lama dan Baru) :___________________________________________
Tgl/Bln/Th Pensiun :___________________________________________
Tanggal Lahir :___________________________________________
Unit Kerja :___________________________________________
Alamat Rumah/Kode Pos :___________________________________________
No. HP / KTP / REK. BPD :___________________________________________
Dengan ini mengajukan permohonan kredit :
Sebanyak :___________________________________________
Diangsur selama :___________ BULAN
Diterima Bulan :___________________________________________
Untuk Keperluan :___________________________________________

Selanjutnya untuk memenuhi kewajiban saya, saya memberikan kuasa kepada PT Bank
Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Pembantu RSU Wonogiri untuk memotong gaji saya
sebagai angsuran kredit setiap bulannya sampai lunas. Dan saya bersedia tidak akan mengajukan
pinjaman kembali sebelum jumlah angsuran separuh lebih dari total pinjaman saya.
Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Mengetahui Wonogiri, ________________

BPA : _____________________ Suami / Isteri

________________________ ________________________ ________________________

CATATAN PENGURUS : KETERANGAN PINJAMAN

___________________________________________ Maksimal Pinjam : ______________________

___________________________________________ Pinjaman Yang Lalu : ______________________
Sisa Pinjaman : ______________________
___________________________________________
Angsuran Ke : ______ dari ______ bulan
___________________________________________
___________________________________________ KETERANGAN GAJI
GAJI : _____________________
___________________________________________
Potongan BPD : _____________________
___________________________________________ Potongan ________ : _____________________
___________________________________________ Potongan SW. KOP : _____________________
Potongan USP : _____________________
DISETUJUI : Rp ________________________ Potongan TOKO : _____________________
Potongan ________ : _____________________
PARAF PENGURUS Minus Gaji : _____________________

Gaji yang bisa diolah : _____________________