PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :_______________________________________________________________

Umur/Jenis Kelamin :_________________________/Laki-laki/Perempuan

Alamat :_______________________________________________________________

Pekerjaan :_______________________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medik berupa:__________________________________________________

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan

Nama :_______________________________________________________________

Umur/Jenis Kelamin :________________________/Laki-laki/Perempuan*

Alamat :_______________________________________________________________

Dirawat di :_______________________________________________________________

Nomor Rekam Medik :_______________________________________________________________

Pekerjaan : _______________________________________________________________

Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medik tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh Bidan dan telah saya
mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Gunung Tua,____________________
Bidan
Yang Membuat Pernyata
___________________
________________________

Saksi dari Bidan Saksi dari Keluarga Pasien

_________________________ _________________________

*Lingkari jawaban dan coret yang tidak perlu