LEMBAR KONFIRMASI DOKTER LEMBAR KONFIRMASI DOKTER

RESEP TIDAK TERBACA DENGAN JELAS RESEP TIDAK TERBACA DENGAN JELAS

Hari/ Tanggal : _________________________________________ Hari/ Tanggal : _________________________________________

Jam : _________________________________________ Jam : _________________________________________

Nama Dokter : _________________________________________ Nama Dokter : _________________________________________

Media konfirmasi : _________________________________________ Media konfirmasi : _________________________________________

Nama Pasien : _________________________________________ Nama Pasien : _________________________________________

No. RM : _________________________________________ No. RM : _________________________________________

Tanggal Lahir : _________________________________________ Tanggal Lahir : _________________________________________

Uraian permasalahan : _________________________________________ Uraian permasalahan : _________________________________________

_________________________________________ _________________________________________

_________________________________________ _________________________________________

Hasil konfirmasi : _________________________________________ Hasil konfirmasi : _________________________________________

_________________________________________ _________________________________________

_________________________________________ _________________________________________

Paraf Petugas Farmasi Paraf Dokter Paraf Petugas Farmasi Paraf Dokter

__________________ _________________ _________________ _________________