Anda di halaman 1dari 1

RM13/REV01/2023

RESUME MEDIS
NOMOR RM : TANGGAL LAHIR :
KLINIK NAMA PASIEN: JENIS KELAMIN :
BAITURRAHMAH ALAMAT : RUANG :

KELUHAN UTAMA : ___________________________________________________


RIWAYAT PENYAKIT : ___________________________________________________
___________________________________________________
PEMERIKSAAN FISIK : ___________________________________________________
___________________________________________________
PEMERIKSAAN PENUNJANG : ___________________________________________________
TINDAKAN DAN TERAPI : ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
DIAGNOSA UTAMA : ___________________________________ICD 10 : _______________
DIAGNOSA SEKUNDER : ___________________________________ICD 10 : _______________
___________________________________ICD 10 : _______________
___________________________________ICD 10 : _______________
___________________________________ICD 10 : _______________
TINDAKAN PROSEDUR : ___________________________________ICD 10 : _______________
___________________________________ICD 10 : _______________
NASEHAT/ SARAN : _________________________________________________________
Keadaan waktu pulang  Sembuh  Ke RS Lain
 Meninggal < 48 Jam  Pulang Paksa
 Meninggal > 48 Jam  Dirujuk ke____________________________
INSTRUKSI LANJUT :
*Kontrol Ulang : _________________________________________________________
*Segera bawa ke Klinik bila : _________________________________________________________
MOHON DIBAWA SAAT KONTROL
Pringsewu,.............................20
Pasien/ Keluarga Dokter Yang Merawat

(_________________________) (_________________________)
Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Dokter

Anda mungkin juga menyukai