Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

BAITURRAHMAH
Jl. Pemda Pekon Waluyojati Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu
 088268274802 email : klinikbaiturrahmah@gmail.com

FORM BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI PELAYANAN SERTA HAK DAN


KEWAJIBAN PASIEN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BAITURRAHMAH

PIHAK YANG MENERIMA INFORMASI PETUGAS YANG MENYAMPAIKAN


INFORMASI
NAMA : NAMA :

PARAF : PARAF :

1. Bagaimana pendapat saudara tentang penyampaian informasi pelayanan dan hak dan
kewajiban pasien ?
a. Jelas
b. Tidak jelas
2. Apakah ada informasi lain yang saudara butuhkan ?
Jawab : ……………………………………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai