KLINIK MITRA KELUARGA

Jln. Medan – Banda Aceh Sp. IV Comp. PT ARUN

No.30 Batuphat Timur Kec.Muara Satu Kota Lhokseumawe 24353.
Email :Klinikmitrakeluarga16@gmail.com

Nama Pasien :
Alamat :
Umur :
No.RM :
HAK PASIEN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan klinik.

2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi ,adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan Kesehatan yang bermutu sesuai dengan profesi dan
standar prosedur.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga dapat terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Meminta konsultasi tentang penyakitnya kepada dokter.
8. Mendapatkan privasi dan kerahasian penyakitnya.
9. Mendapat informasi mengenai diagnosis dan tatacara Tindakan medis,
tujuan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi,dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang di deritanya.
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama pelayanan
kesehatan.
12. Mengajuka nusul,saran perbaikan atas perlakuan yang diterima.

KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberikan informasi lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk petugas kesehatan.
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di klinik.
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

Pasien sudah Mengerti / Tidak Mengerti penjelasan mengenai hak dan kewajiban
pasien.

Batuphat Timur, 2024

Pasien/Keluarga Petugas pendaftaran Pasien

( ) ( )