FORM BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI PELAYANAN SERTA

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN UPT PUSKESMAS PATIMUAN

PIHAK YANG MENERIMA PETUGAS YANG MENYAMPAIKAN

INFORMASI INFORMASI
NAMA : NAMA :

PARAF : PARAF :

1. Bagaimana pendapat saudara tentang penyampaian informasi

,pelayanan, dan hak dan kewajiban pasien ?
a. Jelas b. TidakJelas
2. Apakah ada informasi lain yang saudara butuhkan ?
Jawab :………………………………………………………………………..

FORM BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI PELAYANAN SERTA

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN UPT PUSKESMAS PATIMUAN

PIHAK YANG MENERIMA PETUGAS YANG MENYAMPAIKAN

INFORMASI INFORMASI
NAMA : NAMA :

PARAF : PARAF :

1. Bagaimana pendapat saudara tentang penyampaian informasi

,pelayanan, dan hak dan kewajiban pasien ?
b. Jelas b. TidakJelas
2. Apakah ada informasi lain yang saudara butuhkan ?
Jawab :………………………………………………………………………..

FORM BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI PELAYANAN SERTA

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN UPT PUSKESMAS PATIMUAN

PIHAK YANG MENERIMA PETUGAS YANG MENYAMPAIKAN

INFORMASI INFORMASI
NAMA : NAMA :

PARAF : PARAF :

1. Bagaimana pendapat saudara tentang penyampaian informasi

,pelayanan, dan hak dan kewajiban pasien ?
c. Jelas b. TidakJelas
2. Apakah ada informasi lain yang saudara butuhkan ?
Jawab :………………………………………………………………………..
 FORM BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI PELAYANAN SERTA
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN UPT PUSKESMAS PATIMUAN

PIHAK YANG MENERIMA PETUGAS YANG MENYAMPAIKAN

INFORMASI INFORMASI
NAMA : NAMA :

PARAF : PARAF :

1. Bagaimana pendapat saudara tentang penyampaian informasi ,pelayanan,

dan hak dan kewajiban pasien ?
d. Jelas b. TidakJelas
2. Apakah ada informasi lain yang saudara butuhkan ?
Jawab :………………………………………………………………………..