KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

PELAYANAN MEDIK DASAR

JIMBUN MEDIKA
Alamat : Ds. Pule Kec. Kandat Kab. Kediri ( 0354 ) 477954

Kediri, 06 Agustus 2019

Nomor : 388/B/JM/SKR/VIII/2019
Lampiran :
Kepada
Perihal : Permohonan Kerjasama Yth. Direktur RSU SURYA MELATI
Rujukan pasien di-
Kediri

Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Klinik Pratama Rawat

Inap Pelayanan Medik Dasar Jimbun Medika , dengan ini kami mengajukan permohonan kerjasama
dalam bidang rujukan dan umpan balik (feed back) dengan RSU Surya Melati Kediri. Konsep
naskah kerjasama terlampir sebagai berikut:

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Direktur
Klinik Pratama Rawat Inap
Pelayanan Medik Dasar
 Jimbun Medika

Dr.Dwi Lestari

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

PELAYANAN MEDIK DASAR
JIMBUN MEDIKA
Alamat : Ds. Pule Kec. Kandat Kab. Kediri ( 0354 ) 477954

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR JIMBUN MEDIKA
Nomor : 388/B/JM/SKR/VIII/2019
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI
Nomor :
TENTANG
RUJUKAN PASIEN

Pada hari ini 07/08/2019 kami masing masing yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr.Dwi Lestari

Jabatan : Direktur Klinik Pratama Jimbun Medika, kecamatan Kandat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pusat Kesehatan di Klinik Pratama Jimbun
Medika kabupaten Kediri, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : drg. Millatul Aisyah Ardhani

Jabatan : Direktur RSU Surya Melati Kediri
untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan kerja sama dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan bagi pasien
penjaminan maupun pasien umum.

Pasal 2
Ruang Lingkup
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut bagi
pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi PIHAK
KEDUA

Pasal 3
Hak dan Kewajiban

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA disertai dengan Surat Rujukan
b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan pasien dari
PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup
c. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta PRB JKN,
dilengkapi dengan salinan resep obat dan guna pelayanan obat rujuk balik oleh
PIHAK PERTAMA
d. Mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan dari PIHAK KEDUA
apabila pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA untuk diagnosa
yang sama
e. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK
KEDUA
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur di PIHAK
KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di Poli yang sesuai
dengan kondisi pasien
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum
merujuk pasien
d. Merujuk pasien Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya ke PIHAK KEDUA
e. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK
KEDUA

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
b. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan ke PIHAK PERTAMA
apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang
sama di bulan selanjutnya
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak
mampu menangani

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai
dengan wewenang dan kompetensinya
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah ditangani
secara paripurna oleh PIHAK KEDUA
c. Khusus peserta PRB, PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujuk balik, kopi resep
dan SEP ke PIHAK PERTAMA

d. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan kepada

PIHAK PERTAMA
e. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang ketersediaan
tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai kondisi pasien yang akan dirujuk

Pasal 4
 Jangka Waktu

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir tiga tahun kemudian.

Pasal 5
Penyelesaian Peselisihan

Dalam hal terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian, kedua belah pihak sepakat untuk
menyelesaikan melalui musyawarah mufakat.

Pasal 6
Addendum

Hal hal lain yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Surat Perjanjian ini akan diatur
kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam perjanjian tambahan
(Addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.

Pasal 7
Penutup

Surat perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak dalam rangkap 2 (dua),
bermaterai cukup dan semuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR RSU SURYA MELATI KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KEDIRI PELAYANAN MEDIK DASAR
JIMBUN MEDIKA

drg. Millatul Aisyah Ardhani dr.Dwi Lestari