PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS KARYA SAKTI

Jalan Lintas Karya Sakti, Blok A, Desa Karya Sakti Kecamatan Muara Kelingi
Call Centre : 082182983386 Email : puskesmaskaryasakti@gmail.com
Kode Pos 31663

NOTA KESEPAHAMAN
antara
BLUD UPT PUSKESMAS KARYA SAKTI
dengan
BLUD UPT PUSKESMAS MUARA BELITI
Nomor : / /PKM-KS/2020

TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN

Pada hari ini …….. tanggal …….. bulan ……… tahun Dua Ribu Dua Puluh …..,
bertempat di Puskesmas Karya sakti kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1 BAYU PURWOKO Puskesmas Karya sakti
. berkedudukan di Jalan Lintas
Karya Sakti, Blok A, Desa Karya
Sakti, Kecamatan Muara Kelingi,
dalam hal ini bertindak untuk
dan atas Puskesmas Karya sakti,
selanjutnya disebut PIHAK
KESATU

2 dr. RHM Nawawi Akip Direktur RS Sobirin

. berkedudukan di Jalan Yos
Sudarso NO. 13, Ps. Permiri,
Lubuklinggau Barat II, Kota
Lubuk Linggau, Sumsel, dalam
hal ini bertindak atas nama RS
Sobirin, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA;

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama selanjutnya disebut

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Nota Kesepahaman tentang Pelayanan
Rujukan, dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang
tertera di bawah ini :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM
Dalam Nota Kesepahaman ini yang dimaksud dengan :
1) Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan baik di PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA.
2) Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalah
kesehatan dan kasus-kasus penyakit yang dilakukan secara timbal balik
vertikal maupun horizontal maupun struktural dan fungsional terhadap
kasus penyakit, masalah penyakit, atau permasalahan kesehatan.
3) Sistem Rujukan adalah suatu system penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab secara timbale balik
terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertical atau
horizontal, dalam arti unit yang kemampuannya kurang ke unit yang lebih
mampu.
4) Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data
nama, umur, jenis kelamin, alamat, diagnose penyakit, dan terapi yang telah
diberikan kepada pasien, dan tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK
KEDUA di poli yang sesuai dengan kasus pasien. surat rujukan harus
ditanda tangani dokter yang memeriksa disertai nama jelas dari dokter
tersebut.
5) Rujukan Kesehatan Perorangan adalah rujukan kasus yang berkaitan
dengan diagnosis, terapi, tindakan medic berupa pengiriman pasien, rujukan
bahan pemeriksaan specimen untuk pemeriksaan laboratorium dan rujukan
ilmu pengetahuan tentang penyakit.
6) Rujukan balik adalah rujukan atas kasus yang dirujuk, fasilitas penerima
rujukan akan merujuk balik pasien setelah memberikan pelayanan sesuai
dengan kebutuhannya, sehingga rujukan berjalan menurut alur yang
ditetapkan.
7) Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan
oleh PIHAK KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, yang berisi
keterangan bahwa pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA masih
memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnose yang sama, sehingga
pasien tidak harus meminta surat rujukan lagi dari PIHAK PERTAMA.
8) Jaminan Kesehatan adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang
kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang
layak melalui penerapan system kendali biaya dan kendali mutu.
9) Surat Elijibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau
BPJS Center yang ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di
Rumah Sakit.
10) Gawat darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan
medis segera guna menyelamatkan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih
lanjut.
11) Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik
promotif, preventik, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.
12) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan kesehatan
dasar yang diberikan oleh praktik bidan, praktik dokter umum, praktik
dokter gigi, puskesmas beserta jaringannya dan klinik pratama.
13) Pelayanan kesehatan tingkat kedua merupakan pelayanan kesehatan
spesialistik yang dilakukan oleh praktik dokter spesialis, praktik dokter gigi
spesialis, klinik utama, laboratorium klinis/kesehatan kab/kota,
 laboratorium klinis/kesehatan swasta, rumah sakit kelas C dan rumah sakit
kelas D.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1) PARA PIHAK mengadakan Nota Kesepahaman dengan maksud sebagai dasar

pelaksanaan dalam memberikan pelayanan kesehatan khususnya
pelayanan rujukan bagi pasien penjaminan maupun pasien umum.
2) Nota Kesepahaman ini bertujuan untuk menjamin perbaikan mutu,
peningkatan kinerja dan penerapan manajemen risiko dilaksanakan secara
berkesinambungan.
Pasal 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian pelayanan rujukan medis dan
pelayanan rujukan kesehatan lain bagi pasien yang dirujuk oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi PIHAK KEDUA

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak :

a. Merujuk semua pasien yang tidak bias ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke
PIHAK KEDUA disertai dengan surat rujukan
b. Mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan
pasien dari PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup
c. Mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta PRB
JKN, dilengkapi dengan salinan resep obat dan SEP guna pelayanan obat
rujuk balik oleh PIHAK PERTAMA.
d. Mendapatkan surat keterangan masih dalam perawatan dari PIHAK
KEDUA apabila pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA
untuk diagnose yang sama.
e. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari
PIHAK KEDUA
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur
di PIHAK KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk.
g. Melakukan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA dalam kurun waktu tertentu

2) PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di poli yang
sesuai dengan kondisi pasien.
b. Menstabilkan keadaan umum pasien dan memastikan stabilitas pasien
sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA.
c. Melakukantindakan penanganan sesuai standar.
d. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA
sebelum merujuk pasien.
 e. Memberi informasi mutakhir mengenai kapasitas sarana yang dimiliki
seperti kapasitas kamar atau tempat tidur melalui situs jaringan yang
dikelola oleh Dinas Kesehatan Kota.
f. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari
PIHAK KEDUA.
g. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu
tertentu

3) PIHAK KEDUA mempunyai hak :

a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
b. Memberikan surat keterangan masih dalam perawatan ke PIHAK
PERTAMA apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA
untuk diagnose yang sama di bulan selanjutnya
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA
tidak mampu menangani
d. Melakukan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA dalam kurun waktu tertentu

4) PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan wewenang dan kompetisinya.
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah
ditangani secara paripurna oleh PIHAK KEDUA.
c. Khusus peserta PRB, PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujuk balik,
kopi resep dan SEP ke PIHAK PERTAMA.
d. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan
kepada PIHAK PERTAMA.
e. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang
ketersediaan tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai kondisi pasien yang
akan dirujuk
Pasal 5
MASA BERLAKU

Nota Kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dan dapat
diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK

Pasal 6
ADENDUM

Hal-hal penting yang belum diatur dalam Nota Kesepahaman ini akan diatur dan
ditetapkan lebih lanjut oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan yang
dituangkan dalam bentuk addendum/perubahan dari Nota Kesepahaman ini
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Nota Kesepahaman ini.
 Pasal 7
PENUTUP

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK
dalam rangkap 2 (dua) asli, bermaterai cukup, masing-masing mempunyai
kekuatan hokum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Direktur RS Sobirin Kepala UPT Puskesmas
Karya sakti

dr. RHM Nawawi Akip BAYU PURWOKO, Am.Kep