PERJANJIAN KERJASAMA RUJUKAN PASIEN

Antara
PUSKESMAS SUKARAMI
Dengan
RUMAH SAKIT UMUM AR RASYID

Nomor: 441/616/PKM-SKR/Vll/2019
NOMOR : 035/PKS/H-4/RSAR/Vl/2019

Pada Hari Rabu, Tanggal Enam Belas ( 16), Bulan Oktober ( I 0) , Tahun Dua
Ribu Sembilan (16/J0/2019), bertempat di Palembang, Kami yang bcrtanda tangan
di bawah ini :

1. Drg. Purnamawati Pit. l'impinn.n Puskesmas Sukarami, berkedudukan di JI. Kcbun

Bunga, RT. 037 RW. 05 Kelurohan Kebun Sunga Kecamatan
Sukarami Km.09 Palembang, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas Puskesmas Sukarami Kota Palembang, Selanjutnya disebut,"
rlHAK KESATU"
2. KOL. CKM(l'). RUMAU SAKff AR-RASVID PALEMBANG, Milik
dr. Toni Siguntaog, Yayasan Ar Rasyid berkedudukan di Palembang, scrta
Sp.TUT-KL.,MARS beralamat di Jin. H.l\1. Saleh No. 2 KM 7 Sukarami.
oleh karen bertindak untuk dan atas nama Rumah Sa kit
Um um Ar Rosyid selanjutnya disebut sebagai, "l'UIAK
KEDUA".

"PmAK KESATU", dan," PffiAK KEDUA", secara bersama - sama, selanjutnya disebut
PARA PIHAK, sepakat unruk mcngadakan Nota Kesepahaman tentang Pclayanan Rujukan,
dengan memperhatikan ketentuan - ketentuan dan syarat - syarat yang tertera di bawah ini :

PARAF I 11
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam Nata Kesepahaman ini yang dimaksud dengan :

1) Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan

baik di PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA.
2) Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalah
kesehatan dan kasus-kasus penyakit yang dilakukan secara timbal balik vertikal
maupun horizontal maupun struktural dan fungsional terhadap kasus penyakit,
masalah penyakit, atau penmasalahan kesehatan.
3) Sistem Rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab secara timbal balik
terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertical atau
horizontal, dalam arti unrt yang kemampuannya kurang ke unit yang lebih
mampu.
4) Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data
nama, umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit, dan terapi yang telah
diberikan kepada pasien, dan tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK
KEDUA di poli yang sesuai dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditanda
tangani dokter yang memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut.
5) Rujukan Kesehatan Perorangan adalah rujukan kasus yang berkaitan dengan
diagnosis, terapi, tindakan medik berupa pengiriman pasien, nujukan bahan
pemeriksaan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium dan nujukan ilmu
pengetahuan tentang penyakit.
6) Rujukan balik adalah rujukan atas kasus yang dirujuk, fasilitas penerima
rujukan akan merujuk balik pasien setelah memberikan pelayanan sesuai
dengan kebutuhannya, sehingga nujukan berjalan menurut alur yang
ditetapkan.
7) Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan oleh
PIHAK KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, yang berisi
keterangan bahwa pasien yang dinujuk oleh PIHAK PERTAMA masih
memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang sama, sehingga
pasien tidak harus meminta surat rujukan lagi dari PIHAK PERTAMA.

PARAF I '---_J_.______,J u
8) Jaminan Kesehatan adalah salah satu bentuk pertindungan sosial di bidang
kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak
melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu.
9) Surat Elijibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau
BPJS Center yang ada di Rumah Sakil bagi peserta JKN yang berobal di
Rumah Sakit.
10) Gawal darural adalah keadaan klinis pasien yang membuluhkan lindakan
medis segera guna menyelamalkan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih
lanjut.
11) Fasililas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau lempat yang
digunakan unluk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik
promolif, prevenlif, kuralif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerinlah,
pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.
12) Pelayanan Kesehalan Tingkal Pertama merupakan pelayanan kesehatan dasar
yang diberikan oleh praklik bidan, praklik dokler umum, praklik dokter gigi,
puskesmas beserta jaringannya dan klinik pratama.
13) Pelayanan kesehalan tinqkat kedua merupakan pelayanan kesehatan
spesialislik yang dilakukan oleh praklik dokler spesialis, praktik dokter gigi
spesialis, klinik utama, laboratorium klinis/kesehatan kab/kota, laboralorium
klinis/kesehalan swasta, rumah sakil kelas C dan rumah sakil kelas D.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1) PARA PIHAK mengadakan Nola Kesepahaman dengan maksud sebagai dasar

pelaksanaan dalam memberikan pelayanan kesehalan khususnya pelayanan
rujukan bagi pasien penjaminan maupun pasien umum.

2) Nola Kesepahaman ini bertujuan untuk menjamin perbaikan rnutu, peningkalan

kinerja dan penerapan manajemen risiko dilaksanakan secara
berkesinambungan.

Pasal 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian pelayanan rujukan medis dan
pelayanan rujukan kesehatan lain bagi pasien yang dirujuk oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi PIHAK KEDUA.

PARAF I n
 Pasal4
HAK DAN KEWAJIBAN

1) PIHAK PERTAMA, mempunyai hak :

a. Merujuk semua pasien yang tidak biasa ditangani oleh PIHAK
PERTAMA ke PIHAK KEDUA disertai dengan surat rujukan.
b. Mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK KEDUA apabila
penanganan pasien dari PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup.
c. Mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta PRB
JKN, dilengkapi dengan salinan resep obat dan SEP guna pelayanan
obat rujuk balik oleh PIHAK PERTAMA
d. Mendapatkan surat keterangan masih dalam perawatan dari PIHAK
KEDUA apabila pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK
KEDUA untuk diagnose yang sama.
e. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari
PIHAKKEDUA
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat
tidur di PIHAK KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk.
g. Melakukan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA dalam kurun waktu tertentu.

2) PIHAK PERT AMA, berkewajiban :

a. Membuat surat nujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di poli yang
sesuai dengan kondisi pasien.
b. Menstabilkan keadaan umum pasien dan memastikan stabilitas pasien
sebelum menujuk ke PIHAK KEDUA
c. Melakukan tindakan penanganan sesuai stander.
d. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA
sebelum menujuk pasien.
e. Memberi informasi mutakhir mengenai kapasitas sarana yang dimiliki
seperti kapasitas kamar atau tempat tidur melalui situs jaringan yang
dikelola oleh Dinas Kesehatan Kata.
f. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari
PIHAK KEDUA.
g. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kunun waktu
tertentu.

PARAF II
 3) PIHAK KEDUA mempunyai hak :

a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERT AMA.

b. Memberikan surat keterangan masih dalam perawatan ke PrHAK PER TAMA
apabila pasien masih memcrlukan perawatan PlHAK KEDUA untuk diagnose
yang sama di bulan selanjutnya.
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila Pn-JAK KEDUA
tidak mampu menangani.
d. Melakukan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PH-IAK
PERT AMA dalam kurun waktu tertentu.

4) PIDAK KEDUA berkewajiban:

a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PTHAK PERT AMA
sesuai dengan wewenang dan kompctcnsinya.
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah
ditangani sccara paripurna oleh P[HAK KEDUA.
c. Khusus pcscrta PRB, PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujuk balik, kopi
resep dan SEP ke PIHAK PERT AMA.
d. Memberikan infomrnsi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan
kepada PIHAK PERT AMA.
e. Menginfonnasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang
ketersediaan tempar tidur di PfHAK KEDUA sesuai kondisi pasien yang akan
dirujuk.

PARAF II
 Pasal 5
MASA BERLAKU

Neta Kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun dan dapat
diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK

Pasal6
ADENDUM

Hal-hal penting yang belum diatur dalam Nota Kesepahaman ini akan diatur dan
ditetapkan lebih lanjut eleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan yang
dituangkan dalam bentuk addendum/perubahan dari Neta Kesepahaman ini
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Neta Kesepahaman ini.

PA RAF I
 Pasal 7
PENUTUP

Demikian Nola Kesepahaman ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA

PIHAK dalam rangkap 2 (dua) asli, bermaterai cukup, masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK.

PIHAK KEDUA Ji/- PIHAK KESATU

Direktur Rumah AR-RASYID � Pit. Kepala Puskesmas Sukarami

. dr. Toni Si unlan S ,.THT- Drq. Pumamawati

Direktur RSI AR RAVID Pit. Kepala Puskesmas Sukarami