PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS PEiIANAMAN ]IIIODAL DAI{ PETAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jalan Gubernur H.A. Bastari Kelurahan 15 Ulu Kecamatan Jakabaring
Kota Palembang Provinsi Sumatera Selatan - Kode Pos. 30267
email : info@dpmptsp.palembang.go.id website : www.dpmptsp.palembang.go.id

SURAT IZIN WALIKOTA PALEMBANG

NOMOR 4461'PBIO55O/DPMPTSP-PPK/201 9
TENTANG
IZIN PRAKTIK BIDAN
DASAR a. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Pembenfukan Pemerintahan Daerah Tingkat ll dan Kotapraja di Sumaba selatan
(Lembaran Negara Rl Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan lembaran Negara Rl Nomor 1821);
b. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;
(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4431)
c. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak Daerah dan ReEibusi Daerah;
(Lembaran. Negara Republik lndonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 5049)
d. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2009 Nomor Itl4, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 5063)

e. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1 996 Tentang Tenaga Kesehatan;

(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 3637)
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/PERD(2010 Tentang lzin dan Penyelanggaraan Prakik Bidan
S. Peraturan Menteri Kesehatan NomorZ02SlMenkedFERl)(/2Oll Tentang lzinpraktik dan Pelaksanaan Prahik Kedokteran
h. Perafuran Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 Tentang Registrasi Tenaga Kerja
i. Kepuhrsan Menteri Kesehalan Nomor 938/Menkes/SKA/llll2007 Tenbng Standar Profesi Bidan
j. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 28 Tahun 2017 Tentang lzin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan (Berita
Negara Republik lndonesia Nomor 954 Tahun 2017)
k. Peraturan Daerah Kota Palembang Nomor 22 Tahun 201 1 Tentang lzin Praktik dan lzin Kerja Tenaga Kesehatan (Lembaran Daerah
Kota Palembang Tahun 2011 Nomor22 Seri E);
l. Memperhatikan:
1. Surat Permohonan lzin Praktik Bidan Saudara/i LISA DEA PRATI,WI , Am.Keb tanggal 09 September 2019;
2. Hasil penelitian lapangan dan rekomendasi Tim Teknis Dinas Kesehatan Kota Palembang yang dituangkan dalam Berita Acara
Pemeriksaan -, tanggal 12 September 2019;
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut di atas kepada pemohon dapat diberikan Surat lzin Praktik Bidan yang
ditetapkan dengan Surat lzin Walikota Palembang.

MENGIZINKAN:
KEPADA : Nama Pemohon : LISADEAPRATIWI Am.l(ebh,
AIAmat Pemohon :JL. PERINDUSTRIAN KOMP SUKARAMIPATRA2 BLOK R.5 RTOo5 RWOO3 KEBUN
BUNGA SUKARAMI KOTA PALEMBANG SUMATERA SELATAN
UHTUK : Untuk melaksanakan Praktik Bidan, dengan data sebagai berikut:
1. Nama Bidan : LISADEAPRATIW,Am.Keb
2. Alamat Tempat Tinggal : JL. PERINDUSTRIAN KOMP SUKARAMI PATM2 BLOK R.S RT 00S RW 003
SUMATERA SELATAN
3 Nama rempat praktik, [l'ffi H['Ht?ffi. i5?ffittTHXtH
4. Alamat Tempat Praktik NO2 RT ma nW 008 KELURAHAN SUKARAMT
: JL. H. M. SOLEH
KECAM,ATAN SUIGRAMI KOTA PALEMBANG
Surat lzin Praktik Bidan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan sbb:
,1. Pemegang lzin wajib mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku;
i2. Dalam pelaksanaan teknis pemasangan, pihak penyelenggara harus selalu menjaga keindahan, kebersihan dan ketertiban umum;
E. 9urat lzin Praktik Bidan berlaku sampai dengan 08 Juli 2023 dan diwajibkan mendaflar ulang;
4. Surat lzin Praktik Bidan akan ditinjau kembali dan disempumakan sebagaimana mestinya apabila di kemudian ha6 temyata terdapat
kekeliruan.

Ditetapkan di Palembang
pada tanggal 16 September 2019

ffi
rli
!.4+, Ditandatangani secara elekbonik oleh :
a.n. WALIKOTA PALEMBANG
KEPALADINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

Dr. H.AKHMAD MUSTAIN, S.STP., M.Si.

fre,
-
-:i
Pembina Tingkat I

NrP. 1 981 06281S991 21 001