BERITA ACARA

KEGIATAN : PEMBANGUNAN JALAN OKBAPE - ALEMSOM

SERAH TERIMA PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN 2019

PEKERJAAN : Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan Okbape -

NOMOR : 12.04 /BA.STP/KJK/XII/2019
Alemsom.
LOKASI : Distrik Okbape - Kabupaten Pegunungan Bintang
TANGGAL : 03 Desember 2019

T.A : 2019 LAMPIRAN : BA. SELESAINYA PEKERJAAN

Pada hari ini Selasa tanggal tiga bulan desember tahun dua ribu sembilan belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing:

1 . Nama : MARCELUS TAPYOR, ST

NIP : 19830713 200909 1 001
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Alamat : Oksibil - Kabupaten Pegunungan Bintang

2. Nama : RICO SITOMPUL, ST

Jabatan : Direktur CV. KARYA JOHAR KONSULTAN
Alamat : Jalan Poltekes Padang Bulan, Abepura - Kota Jayapura.

Dengan ini menyatakan :

A. Bahwa telah mengadakan penelitian atas kebenaran Berita Acara Pernyataan Selesainya Pekerjaan Nomor : 12.03/BA.SP/KJK/
X/2019, tanggal tiga bulan desember tahun dua ribu sembilan belas sebagaimana terlampir, dan terbukti bahwa
PIHAK KEDUA telah menyelesaikan dengan baik seluruh pekerjaan untuk :

1. Kegiatan : Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan Okbape - Alemsom

2. Lokasi : Distrik Okbape - Kabupaten Pegunungan Bintang

3. Dinas/Lembaga/Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Kabupaten Pegunungan Bintang
4. Rek. DPA SKPD Nomor : 5.2.3.59.03
5. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) : 600/095/KONTR/WAS/DPUP/2019
6. Harga Borongan : Rp 443.500.000,00

B. Bahwa berdasarkan penelitian tersebut Kedua Belah Pihak telah mengadakan Serah Terima Pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangunan
Jalan Okbape - Alemsom Tahun Anggarna 2019 sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA Dokumen pengawasan teknis Pembangunan Jalan Okbape - Alemsom,
Dokumen Tender untuk Pekerjaan tersebut di atas yang terdiri dari :
a. Dokumen Pelaksanaan Kegiatan sebanyak 4 ( Empat ) Examplar.
b. b.
Dokumen foto kegiatan sebanyak 2 ( Dua ) Album

2. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa pekerjaan tersebut telah sesuai dengan Surat Perintah Mulai Kerja dan menerima dengan baik
hasil pekerjaan PIHAK KEDUA

Demikian Berita acara Pemeriksaan pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Oksibil, 03 Desember 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KONTRAKTOR PELAKSANA PEJABAT PELKSANA TEKNIS KEGIATAN
CV. KARYA JOHAR KONSULTAN (PPTK)

RICO SITOMPUL, ST MARCELUS TAPYOR, ST

Direktur NIP. 19830713 200909 1 001

Mengetahui
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN
KABUPATEN PEGUNUNGAN BINTANG
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ROLLY O. RORONG, ST
NIP. 19861021 200909 1 001